孟祥尚 劉 輝 韓景田

(遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團撫礦總醫(yī)院麻醉科，遼寧 撫順 113008)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎等疾病的重要手段，但術(shù)后疼痛明顯，老年患者對疼痛的耐受性降低，疼痛容易降低其術(shù)后早期功能鍛煉的依從性。為了減少術(shù)后疼痛，目前臨床上常采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯，但有不少患者的鎮(zhèn)痛效果仍不滿意[1]。本研究探討了超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年2月-2019年2月88例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有慢性疼痛史；(2)合并慢性阻塞性肺疾病。哮喘等呼吸系統(tǒng)疾?。?3)有長期使用阿片類史。隨機分為2組各44例，觀察組男性29例，女性15例，年齡53-76歲，平均(67.43±7.11)歲；對照組男性28例，女性16例，年齡51-78歲，平均(67.03±8.04)歲，2組一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：觀察組于L3-4椎間隙穿刺，取重比重布比卡因12-14mg注入蛛網(wǎng)膜下腔，維持麻醉平面T10以下。在手術(shù)開始縫合時，取0.1%嗎啡2ml經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入。術(shù)畢，在超聲引導(dǎo)下，于腹股溝韌帶下2cm行股神經(jīng)周圍穿刺，穿刺成功后，取0.2%羅哌卡因15ml注入。對照組除將嗎啡換成等量生理鹽水，其它操作同觀察組。

3 觀察指標(biāo)：在患者術(shù)后4小時、8小時、12小時、24小時、48小時分別采用視覺模擬評分法(VAS)對其疼痛程度進行評估，包括靜息時的疼痛與運動時的疼痛。同時評估2組的Ramesay鎮(zhèn)靜評分與不良反應(yīng)。

5 結(jié)果

5.1 2組各個時間的VAS評分比較：觀察組術(shù)后4小時靜息時的VAS評分為(2.63±0.77)分，運動時的VAS評分為(3.85±0.69)分；術(shù)后8小時靜息時的VAS評分為(2.73±0.85)分，運動時的VAS評分為(4.12±0.85)分；術(shù)后12小時靜息時的VAS評分為(2.89±0.71)分，運動時的VAS評分為(4.33±0.75)分；術(shù)后24小時靜息時的VAS評分為(2.61±0.64)分，運動時的VAS評分為(4.21±0.75)分；術(shù)后48小時靜息時的VAS評分為(1.85±0.59)分，運動時的VAS評分為(2.81±0.64)分。對照組術(shù)后4小時靜息時的VAS評分為(3.86±0.80)分，運動時的VAS評分為(5.09±0.68)分；術(shù)后8小時靜息時的VAS評分為(3.95±0.74)分，運動時的VAS評分為(5.07±0.62)分；術(shù)后12小時靜息時的VAS評分為(3.96±0.66)分，運動時的VAS評分為(5.37±0.61)分；術(shù)后24小時靜息時的VAS評分為(3.76±0.58)分，運動時的VAS評分為(5.34±0.64)分；術(shù)后48小時靜息時的VAS評分為(3.17±0.62)分，運動時的VAS評分為(4.13±0.77)分。觀察組各個時間的靜息與運動時的VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。

5.2 2組的Ramesay鎮(zhèn)靜評分與不良反應(yīng)比較：觀察組的Ramesay鎮(zhèn)靜評分為(2.45±0.84)分，對照組的Ramesay鎮(zhèn)靜評分為(2.71±0.94)分，比較無明顯差異(P>0.05)。觀察組出現(xiàn)輕度惡心嘔吐3例(6.8%)，頭暈3例(6.8%)，瘙癢1例(2.3%)；對照組出現(xiàn)輕度惡心嘔吐2例(4.5%)，頭暈1例(2.3%)，瘙癢3例(6.8%)，比較無明顯差異(P>0.05)。

討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24小時就宜開始進行功能鍛煉，有利于促進假體關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]，而術(shù)后較重的疼痛無疑會限制早期功能鍛煉。除了股神經(jīng)外，膝關(guān)節(jié)也受到股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等其它神經(jīng)的支配，所以僅行股神經(jīng)阻滯往往不能滿足患者的鎮(zhèn)痛需求[3]。目前，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛得到積極的推廣。本研究采用了超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛。既往研究表明，硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的效果好，且時效可維持24小時，還能夠減少羅哌卡因的用量[4]；與股神經(jīng)阻滯協(xié)同鎮(zhèn)痛，能夠更加有效減少應(yīng)激刺激與炎癥反應(yīng)，抑制疼痛敏化[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后4小時、8小時、12小時、24小時、48小時，無論是靜息VAS評分還是與運動VAS評分均明顯低于對照組。不過硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛雖然能夠?qū)缮窠?jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果進行補充，但嗎啡通過腦脊液循環(huán)作用，容易引起一些不良反應(yīng)，如頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制副作用等，所以術(shù)后需要加強呼吸監(jiān)測，特別是對伴有呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者謹(jǐn)慎使用。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采取超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛能夠有效減輕患者的疼痛程度，提高其舒適度，不過需要把握好麻醉禁忌證。