周 彬，周亞苗

（1.血液凈化中心，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，糖尿病腎病約占終末期腎衰竭患者總數(shù)的13.5%[1]，隨著血液透析人數(shù)日漸增多，透析過程中發(fā)生低血糖并發(fā)癥也逐漸增多，部分患者因臨床癥狀不典型可能延誤治療，嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致腦功能不可逆的損傷甚至死亡[2]。因此，護(hù)理人員應(yīng)予以患者針對性的護(hù)理干預(yù)，以滿足患者的心理和信息支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，以我院45例維持透析6個(gè)月以上的糖尿病尿毒癥患者為例。其中干預(yù)組25例，婚姻狀況：在婚17例，不在婚7例，教育程度初中及以下7例、高中及中專10例；大專6例本科及以上2例；對照組20例。在婚16例，不在婚4例，教育程度初中及以下5例、高中及中專19例；大專5例本科及以上1例,兩組資料差異小，（P＞0.05）。

1.2 研究方法

兩組均采用瑞士金寶AK96型血液透析機(jī)、德國費(fèi)森尤斯4008S型血液透析機(jī)，采用14HF透析器或HF14透析器（膜面積均為1.4㎡），使用碳酸氫鹽無糖透析液，血流量200～250ml/min，透析液流速500ml/min，溫度為35.5℃～37.5℃，鈉濃度為133～143mmol/L，透析時(shí)均采取透析治療常規(guī)護(hù)理措施；透析前后不進(jìn)行任何靜脈輸液及不服用任何降壓藥，進(jìn)餐前后超濾率相同，每次治療4小時(shí)；兩組患者透析前均給予250ml的牛奶一盒，兩個(gè)蛋白及100g面或谷類；透析中食物為兩個(gè)蛋白，100g面包。

對照組透析當(dāng)天常規(guī)注射胰島素，干預(yù)組研究對象除接受與對照組患者相同的治療模式及護(hù)理措施外，還接受如下干預(yù)措施。①患者個(gè)體化一對一的每月健康宣教，主要是依據(jù)患者的透析情況，重點(diǎn)宣教飲食、運(yùn)動(dòng)及透析過程中并發(fā)癥的預(yù)防，及時(shí)回答患者關(guān)于低血糖、低血壓提出的疑問。②發(fā)放健康教育解答手冊，主要內(nèi)容為透析基礎(chǔ)知識(shí)、血管通路等方面的講解；③發(fā)放記錄血糖、血壓情況記錄表，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測與記錄，并告知家屬對患者的自我監(jiān)測與記錄進(jìn)行監(jiān)督，每周查閱患者的記錄表，就患者對疾病及藥物方面知識(shí)的不足給予解釋與指導(dǎo)。④家屬集中宣教和播放影視錄像等，旨在監(jiān)督與支持患者，提高患者的自我管理。獲得患者知情同意后，填寫一般資料問卷，并在入組干預(yù)一個(gè)月時(shí)分別觀察上機(jī)后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)，3個(gè)時(shí)間段進(jìn)食血糖濃度變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組血糖濃度

透析前對照組、研究組血糖濃度值分別是（8.8±0.8）mol/L、（9.3±1.1）mol/L，（t=5.142，P=0.031）；透析1小時(shí)（7.2±0.7）mol/L、（8.3±1.0）mol/L，（P=5.621,t=0.021）；透析2小時(shí)（4.7±0.7）mol/L、（5.0±1.0）mol/L（t=5.874，P=0.010）透析3小時(shí)（3.9±0.6）mol/L、（4.6±0.9），（t=7.113，0.006）差異大。

2.2 比較兩組低血糖、低血壓發(fā)生情況

干預(yù)組透析3小時(shí)低血糖發(fā)生次數(shù)41低血壓58次少于對照組72次、62次差異小，（P＜0.05）。

2.3 比較不同進(jìn)食時(shí)間段對照組和干預(yù)組血壓值

透析前：對照組、干預(yù)組的收縮壓分別是（145±20）mmHg、（148±24）mmHg，舒張壓（80±18）mmHg、（84±19）mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；

透析1小時(shí)：對照組、干預(yù)組的收縮壓分別是（134±18）mmHg、（138±20）mmHg，差異大，（t=127.000，P=0.005）；對照組、干預(yù)組舒張壓：（75±16）mmHg、（76±16）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=149.000，P=0.004）。

透析2小時(shí)：對照組、干預(yù)組的收縮壓分別是（128±16）mmHg、（132±17）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（t=81.667，P=0.004）；對照組、干預(yù)組舒張壓分別是（69±17）mmHg、（70±18）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（t=147.000，P=0.003）；

透析3小時(shí)：對照組、干預(yù)組的收縮壓分別是（116±15）mmHg、（122±16）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（t=66.111，P=0.004）；對照組、干預(yù)組舒張壓分別是（67±16）mmHg、（67±17）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（t=72.000，P=0.002）；

3 討 論

護(hù)理人員主導(dǎo)的健康宣教降低了患者透析期間低血糖及進(jìn)食引起的低血壓的發(fā)生情況。糖尿病尿毒癥患者透析前和透析過程中更需要進(jìn)食的原因：有研究顯示[3]使用無糖透析液，患者于透析期間葡萄糖的丟失為（30±9）g/次，當(dāng)充分透析后，患者對胰島素的敏感性增加，而胰島素分子量為56KD的酸性蛋白石，屬于大分子物質(zhì)不能通過透析前濾出體外。

在進(jìn)食量及時(shí)間段相同的情況下，本次研究得出干預(yù)組低血糖及低血糖引起的低血壓的發(fā)生情況均低于對照組，說明在護(hù)理人員健康宣教的干預(yù)下，透析當(dāng)天不注射胰島素或減少胰島素的用量可有效的降低透析過程中低血糖及低血糖引起的低血壓的發(fā)生。因此，為了減少糖尿病尿毒癥患者在透析中低血糖及低血壓的發(fā)生，可于透析1—2小時(shí)進(jìn)食，低血糖和低血壓的發(fā)生情況明顯減少。透析過程中進(jìn)食引起血壓下降的機(jī)制于血液從大血管重新分配到內(nèi)臟血管有關(guān)，進(jìn)食會(huì)使胃腸迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，腹腔臟器血管擴(kuò)張，血液于消化系統(tǒng)再分布，進(jìn)而導(dǎo)致有效血容量不足。本次研究得出透析3小時(shí)進(jìn)食，對照組比干預(yù)組血壓下降更為明顯。因此，對易發(fā)生低血壓的患者，于透析兩小時(shí)后禁止進(jìn)食，如感到饑餓感可含糖塊。 患者經(jīng)濟(jì)情況較差時(shí)，透析2次/周，當(dāng)透析不充分時(shí)，患者食欲下降，進(jìn)食量較少，透析前已有低血糖傾向，透析過程中又未及時(shí)進(jìn)食，易反復(fù)發(fā)生低血糖及低血糖引起的低血壓的發(fā)生；研究過程中發(fā)現(xiàn)老年患者亦多次發(fā)生，對于此類患者可考慮使用含糖透析液；在透析過程中則需要護(hù)理人員定時(shí)密切監(jiān)測血糖變化值，如發(fā)生低血糖現(xiàn)象，遵醫(yī)囑及時(shí)給予進(jìn)食，若進(jìn)食不能及早糾正的可給予50%葡萄糖20ml—40ml，大多數(shù)患者癥狀可迅速緩解，也可以減小嚴(yán)重低血糖對人體的不可逆損傷。因此，患者透析前食欲良好、進(jìn)食良好，透析中合理加餐，則在透析過程中低血糖的發(fā)生率明顯低于食欲欠佳或未進(jìn)食的患者；透析3小時(shí)進(jìn)食的患者發(fā)生低血糖和低血壓更頻繁，所以應(yīng)倡導(dǎo)患者于透析3小時(shí)以內(nèi)進(jìn)食既可以預(yù)防低血糖的發(fā)生也可以降低低血壓的發(fā)生率；透析3小時(shí)進(jìn)食，對照組比干預(yù)組血壓下降更為明顯。因此，對易發(fā)生低血壓的患者，于透析兩小時(shí)后禁止進(jìn)食，如感到饑餓感可含糖塊。

筆者認(rèn)為，在使用無糖透析液時(shí)，糖尿病尿毒癥患者應(yīng)于1—2小時(shí)進(jìn)食，透析當(dāng)天應(yīng)減少或停止注射胰島素；在這過程中需要護(hù)理人員提高此并發(fā)癥的重視程度，勤巡視、多詢問，及時(shí)做好血糖監(jiān)測，合理的安排患者進(jìn)食，及時(shí)有效的進(jìn)行健康宣教，使患者逐步掌握血液透析的飲食管理、血糖血壓的控制等相關(guān)知識(shí)，提高患者的自我管理及家屬的支持度，為治療和護(hù)理工作贏得主動(dòng)性。