王 芬

（玉林市博白縣人民醫(yī)院，廣西 玉林 537600）

護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，可以詳細(xì)記錄患者在護(hù)理過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療及護(hù)理措施的落實(shí)和執(zhí)行情況，反映患者在不同的時(shí)間段內(nèi)生命體征的變化，展現(xiàn)有關(guān)措施執(zhí)行后的臨床效果，在醫(yī)療事件的訴訟中具有法律效應(yīng)[1]。其內(nèi)容的準(zhǔn)確、真實(shí)和客觀可用于評(píng)判治療及搶救的效果，同時(shí)也被用作護(hù)理質(zhì)量高低的標(biāo)志之一，本文為了提升護(hù)理記錄的書寫合格率，以神經(jīng)內(nèi)科為主，觀察一二級(jí)質(zhì)控在神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)護(hù)理記錄書寫方面的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年02月～2018年02月本院神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)士21名，年齡23～44歲，平均（32.5±4.3）歲，其中在學(xué)歷方面：本科學(xué)歷10名、大專學(xué)歷11名，在職稱方面：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名、護(hù)師5名，護(hù)士10名，輔助護(hù)士1名。

1.2 方法

（1）在科室范圍內(nèi)成立一級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制小組，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組建，本著人人都是質(zhì)控員的原則，全科室護(hù)理人員均參與護(hù)理文書書寫的質(zhì)控。分成兩個(gè)小組，每個(gè)組各一名組長(zhǎng)和一名副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，由全科室護(hù)理人員推舉。組長(zhǎng)對(duì)本組護(hù)士的日常護(hù)理工作起到監(jiān)督、考核和審查的作用。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄患者從入院至出院過(guò)程中，每天生命體征、護(hù)理措施和病情的變化，治療護(hù)理效果、藥物效果和不良反應(yīng)等。責(zé)任護(hù)士的護(hù)理記錄采用交接班核查的方式，由下一班的質(zhì)控小組成員，核對(duì)上一班護(hù)士的護(hù)理記錄，而責(zé)任組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合查，每一周對(duì)所有護(hù)士的護(hù)理記錄進(jìn)行全面審查[2]。督查后在討論會(huì)上進(jìn)行反饋。

科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)每月定期對(duì)護(hù)理文書的書寫規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)，并固定每周四下午對(duì)護(hù)理文書的書寫質(zhì)量進(jìn)行討論，護(hù)士長(zhǎng)或由護(hù)士長(zhǎng)指定的質(zhì)控組長(zhǎng)指出過(guò)去的一周護(hù)理文書在書寫方面存在哪些缺陷和不足，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。對(duì)護(hù)理文書書寫規(guī)范的護(hù)士予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，將其準(zhǔn)確的書寫模板進(jìn)行相互傳閱借鑒。

（2）責(zé)任護(hù)士及時(shí)完善每天的記錄內(nèi)容：主要包括體溫單、護(hù)理記錄單和健康教育單以及入院評(píng)估單、跌倒、墜床高危因素評(píng)估單、壓瘡高危因素評(píng)估單、壓瘡追蹤記錄表、護(hù)理不良事件討論、報(bào)告表等等。其中特殊、危重患者護(hù)理記錄的內(nèi)容責(zé)任組長(zhǎng)需每天查看，觀察內(nèi)容是否準(zhǔn)確客觀，每日的特殊藥物治療和特殊檢查，特別是患者危急值報(bào)告及處理、處理后效果是否觀察記錄、患者病情的變化以及相應(yīng)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間是否準(zhǔn)確，內(nèi)容是否一致，患者病情出現(xiàn)異常時(shí)予以什么樣的干預(yù)措施，是否已經(jīng)登記等。

科室建立質(zhì)控問(wèn)題登記本，將每次出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)登記在冊(cè)，詳細(xì)記錄患者的床號(hào)、姓名、發(fā)生的時(shí)間，出現(xiàn)的問(wèn)題、患者的責(zé)任護(hù)士姓名、班次等基本情況，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)定期查看并監(jiān)督質(zhì)量控制效果，所有發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與責(zé)任護(hù)士的質(zhì)量控制分?jǐn)?shù)、工資績(jī)效掛鉤，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的質(zhì)控人員給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)和精神鼓勵(lì)，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的護(hù)理人員給予相應(yīng)的處罰，并于每周的例會(huì)上通報(bào)獎(jiǎng)罰名單及金額。

（3）由護(hù)理部二級(jí)質(zhì)控小組每月一次以上不定期對(duì)科室的護(hù)理文書的書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查，制定相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施，若發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書的書寫方面存在原則上錯(cuò)誤，從上至下進(jìn)行連帶責(zé)任處罰，從而加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)和科室責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控成員對(duì)護(hù)理文書書寫的檢查工作。不放過(guò)任何一個(gè)細(xì)小的蛛絲馬跡。

2 結(jié) 果

經(jīng)相關(guān)措施的落實(shí)后隨機(jī)抽取120本病歷進(jìn)行考核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄的書寫合格率為100%，與醫(yī)生治療記錄相比一致率100%，本科室在醫(yī)院年末護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)比中獲得第一名。

3 結(jié) 論

護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵在于護(hù)士對(duì)待工作的自覺(jué)性和主動(dòng)性。通過(guò)一二級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控相關(guān)措施的落實(shí)，要求護(hù)士在書寫護(hù)理文書時(shí)須嚴(yán)格遵守規(guī)范書寫，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識(shí)和業(yè)務(wù)能力，有助于培養(yǎng)護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和態(tài)度，更有助于提升護(hù)士的整體素質(zhì)水平。通過(guò)質(zhì)控小組的建立，可以充分調(diào)動(dòng)科室內(nèi)所有護(hù)士參與到質(zhì)量管理的隊(duì)伍中里，增強(qiáng)其參與、管理的意識(shí)，對(duì)提高科室的護(hù)理質(zhì)量有明顯的推動(dòng)作用。而且全員參與其中，通過(guò)所有人在質(zhì)控環(huán)節(jié)上的嚴(yán)格把控，增加彼此間相互的監(jiān)督功效，有利于神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作[3]。隨著二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控全程參與了護(hù)理文書書寫的各個(gè)方面，增強(qiáng)每個(gè)細(xì)節(jié)化的管理工作。與此同時(shí)，借助一些獎(jiǎng)懲制度，可以增加護(hù)理人員認(rèn)真工作的積極性和熱情，對(duì)于質(zhì)控管理措施的落實(shí)有積極的促進(jìn)作用。而且通過(guò)對(duì)書寫內(nèi)容的嚴(yán)格把控，在一定程度為不良的醫(yī)療事件的發(fā)生，提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，保障了醫(yī)護(hù)人員的安全和醫(yī)院的聲譽(yù)[4]。本文的研究發(fā)現(xiàn)，一二級(jí)質(zhì)控措施的實(shí)施后，護(hù)理記錄書寫的合格率和醫(yī)護(hù)記錄的一致率均達(dá)到100%，臨床應(yīng)用效果顯著。

綜上所述，將一二級(jí)質(zhì)控運(yùn)用于神經(jīng)內(nèi)科患者的護(hù)理記錄書寫的管理中，可以有效提高患者的護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理文書書寫的準(zhǔn)確性，應(yīng)用效果顯著。