艾 余

（綿陽市第三人民醫(yī)院腎病內(nèi)科（四川省精神衛(wèi)生中心），四川 綿陽 621000）

頸內(nèi)靜脈置管是血液凈化治療最常用的臨時(shí)通道之一[1]。而在拔管過程中或拔管后，可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，稱為拔除綜合征，臨床可表現(xiàn)為心動(dòng)過速、低氧血癥、感覺遲鈍、左側(cè)偏癱、暈厥、呼吸心跳停止、休克、昏迷甚至死亡等。目前拔除意外綜合征的原因主要考慮為空氣栓塞、血栓、按壓壓力大等。而我科既往的資料中，并無此類情況出現(xiàn)?，F(xiàn)將病例報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者女，75歲，診斷為慢性腎臟病5期（慢性腎衰竭），入院前1月咳嗽咳痰伴惡心嘔吐，加重4天。于2019年9月24日收入我科，查腎功能肌酐為996umol/L,后于右側(cè)股靜脈植入深靜脈管道，行血液凈化治療，9月30日，患者訴股靜脈不適感強(qiáng)，希望置入頸內(nèi)靜脈行血液凈化治療，主管醫(yī)生充分與家屬及患者溝通后，于彩超引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，置入艾貝爾雙腔11.5Fr-13cm雙腔導(dǎo)管。選右頸內(nèi)靜脈為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，平環(huán)狀軟骨水平的頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)0.5cm為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局麻，以seldering技術(shù)順利置入頸內(nèi)靜脈血液凈化雙腔導(dǎo)管，過程順利，并于10月1日拔除股靜脈置管。后經(jīng)過規(guī)律血液凈化治療，病情較前好轉(zhuǎn)，但患者因出院后不愿再行血液凈化治療，于10月9日上午9時(shí)25分，主管醫(yī)生于床旁無菌技術(shù)下，拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，拔管后于按壓傷口1-2分鐘后，患者訴呼吸困難，表現(xiàn)為深快呼吸，隨即呼之不應(yīng)，雙側(cè)眼球向左下斜視，右側(cè)瞳孔約0.3cm，左側(cè)0.25cm，立即建立靜脈通道，并予心電監(jiān)護(hù)，安置口咽通氣管，予球囊輔助呼吸。呼之無應(yīng)答，心電監(jiān)護(hù)顯示心率100-110次/分，率齊，呼吸25次/分，指尖血氧飽和度88%，血壓107/51。雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，心律齊，未聞及明顯雜音，四肢溫暖，右側(cè)Babinski征陽性。監(jiān)測隨機(jī)血糖為8.6mmol/L。急查腎功，電解質(zhì)，全血細(xì)胞分析，肌鈣蛋白，心肌酶譜及凝血功能和血?dú)夥治觯Y(jié)果顯示血常規(guī)：WBC 11.6910^9/L，NEUT%60%，HGB 67 g/L，PLT 17610^9/L。

2 原因分析

該案例發(fā)生后，我科立即組織討論，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合查體，考慮按壓刺激導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇綜合征可能，肺栓塞可能，不排除腦缺血及腦血管意外。

2.1 刺激到頸動(dòng)脈竇壓力感受器頸動(dòng)脈竇位于與頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處管壁處，與頸內(nèi)靜脈相鄰且位置淺表，而拔管后按壓力度過大，容易刺激頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器，引起心率下降、心肌收縮力減弱、心輸出量減少，使血壓下降。

2.2 刺激到迷走神經(jīng)頸動(dòng)脈竇興奮通過舌咽神經(jīng)第一支至延髓循環(huán)中樞，使迷走神經(jīng)興奮，產(chǎn)生心率減慢和血壓下降，或者興奮從延髓擴(kuò)散到大腦使腦血管收縮，腦血流減少。

2.3 空氣栓塞或血栓臨床上，CVC拔管后引起的并發(fā)癥中，空氣栓塞是最常見的原因，國內(nèi)外報(bào)道了肺空氣栓塞，腦空氣栓塞的案例，而腦空氣栓塞的程度不同，會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀，甚至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也有合并發(fā)生的情況。

3 急救及護(hù)理

3.1 保持呼吸道通暢發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)及呼吸狀態(tài)后，立即去枕平臥位，安置口咽通氣管，并予吸痰，吸出白色粘稠痰液。球囊輔助呼吸，保證患者氧合狀態(tài)。期間，密切關(guān)注患者痰液情況，間斷吸痰，避免呼吸道堵塞。并且快速建立靜脈通道，靜脈推入可拉明、洛貝林組液，以刺激患者呼吸中樞，有效解除呼吸衰竭。

3.2 完善輔查，嚴(yán)密監(jiān)測頸內(nèi)靜脈置管在拔管時(shí)可能發(fā)生危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，如空氣栓塞，心臟驟停等[7]。所以發(fā)生時(shí)，以搶救生命為第一位。而該患者突發(fā)意識(shí)障礙，呼吸深快且伴有氧飽和度下降，需要嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)，生命體征，瞳孔變化，并且在進(jìn)行搶救的同時(shí)，盡快完善可行輔助檢查，以便盡快明確原因。而外出檢查項(xiàng)目應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后盡快進(jìn)行。但如果嚴(yán)重懷疑空氣栓塞，應(yīng)盡快進(jìn)行確診，以便采取有效的治療。

3.3 關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果，對癥給藥標(biāo)本送檢后，需關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)給予對癥處理。

4 討 論

該案例中，從患者的癥狀和體征來看，與刺激血管迷走神經(jīng)及頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器引發(fā)的相關(guān)癥狀不完全相符，因?yàn)槊宰呱窠?jīng)興奮與頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器受刺激后均會(huì)引起心率下降及血壓下降[2-3]，而該案例中，血壓雖有下降，但患者心率并沒有下降。

而肺栓塞，由于患者沒有進(jìn)行進(jìn)一步檢查，并無影像學(xué)確診依據(jù)。因此誘發(fā)該患者拔除綜合征的病因不能確定，但無論是哪一種原因引發(fā)該綜合征，掌握相關(guān)急救知識(shí)，提前做好預(yù)防措施，才能更好地保障醫(yī)療過程和患者的安全。