邢靖松，陳炳霖，張秋陽(yáng)

近年來(lái)，伴隨著人類生活方式的改變以及人類疾病譜的發(fā)展，據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：在2015年，我國(guó)癌癥新發(fā)病例約有429.2萬(wàn)例，其中死亡病例約有281.4萬(wàn)例[1]?；熓悄壳爸委煱┌Y最常用的方法之一，它可以在很大程度上控制患者的癥狀并延長(zhǎng)其生存期。然而，經(jīng)研究表明[2]，化療后患者多有疲乏、惡心、不適等癥狀。長(zhǎng)此以往將導(dǎo)致患者出現(xiàn)情感、思維、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，并引起一系列心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)參與度。因此，如何提高腫瘤患者化療后的生活質(zhì)量，是目前康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

音樂(lè)療法(Music Therapy)作為一種非侵入性的補(bǔ)充替代療法，是一種應(yīng)用經(jīng)過(guò)選擇的、具有治療作用的音樂(lè)，通過(guò)聽(tīng)和/或唱歌結(jié)合音樂(lè)、醫(yī)學(xué)和心理學(xué)方面的學(xué)科知識(shí)，從而達(dá)到治療疾病和心靈創(chuàng)傷目標(biāo)的干預(yù)方法。近年來(lái)，有研究報(bào)道，使用音樂(lè)療法可以有效地調(diào)節(jié)癌癥患者化療后的負(fù)面情緒，并減輕晚期腫瘤患者因癌癥所帶來(lái)的疼痛，從而將患者的生存期延長(zhǎng)，提高患者的生活質(zhì)量[3]。本文將就音樂(lè)療法應(yīng)用于腫瘤患者化療后生活質(zhì)量干預(yù)的國(guó)內(nèi)外臨床研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床腫瘤患者化療后的康復(fù)治療提供新思路。

1 作用機(jī)制

大量研究表明，人體主要通過(guò)鍛煉大腦右半球的功能來(lái)主導(dǎo)音樂(lè)活動(dòng)。音樂(lè)療法的作用機(jī)制主要為大腦邊緣系統(tǒng)理論、腦干網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)理論和共振理論三種理論。大腦邊緣系統(tǒng)理論認(rèn)為，人腦的邊緣系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)大腦皮層的功能，并可以增加垂體中嗎啡的釋放。在極度的壓力和異常的心理狀態(tài)下，腦垂體內(nèi)啡肽會(huì)在人體內(nèi)產(chǎn)生自然麻醉的效果，進(jìn)而減輕疼痛。腦干網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)理論認(rèn)為，音樂(lè)可以通過(guò)刺激網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)來(lái)增加或減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)水平。在共振理論中，當(dāng)人們聽(tīng)音樂(lè)時(shí)，身體中的細(xì)胞與音樂(lè)的節(jié)奏和聲波所產(chǎn)生的振動(dòng)發(fā)生共鳴，使身體和音樂(lè)達(dá)到和諧的共振狀態(tài)，這在協(xié)調(diào)身體機(jī)能和刺激潛能方面發(fā)揮著重要作用。雖然不同的學(xué)說(shuō)對(duì)于音樂(lè)療法的作用機(jī)制有著不同的解釋，但通過(guò)總結(jié)可以看出，音樂(lè)療法主要從心理、生理和審美三個(gè)方面改善著患者的生活質(zhì)量[4]。在生理學(xué)方面，音樂(lè)通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，達(dá)到調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)生理功能的作用；在心理治療方面，音樂(lè)通過(guò)和諧優(yōu)美的音樂(lè)釋放腫瘤治療后患者本我欲望的壓抑；在審美方面，音樂(lè)使人在審美過(guò)程中得到多種情感體驗(yàn)，心率、呼吸等以及大腦分泌多巴胺伴隨著情感體驗(yàn)而調(diào)整，改善大腦皮質(zhì)功能，從而能喚起音樂(lè)中旋律音色變化和節(jié)奏節(jié)拍運(yùn)動(dòng)與人類精神心理的共鳴[5]。

2 臨床應(yīng)用

2.1 改善心理狀態(tài)和情緒 音樂(lè)療法能夠優(yōu)化心理狀態(tài)，減輕化療副反應(yīng)，提高腫瘤患者生活質(zhì)量[6]。有研究指出，腫瘤化療的患者由于藥物刺激及疾病本身所導(dǎo)致的不適，使得患者的情緒和心理反應(yīng)較為敏感，易波動(dòng)和變化。

國(guó)內(nèi)研究者張文珍等[7]進(jìn)行相關(guān)研究，實(shí)驗(yàn)組除了給予常規(guī)的心理護(hù)理措施外，同時(shí)給予音樂(lè)療法。在排除其他要求的前提下，選擇患者感興趣的音樂(lè)，除了在睡眠時(shí)間外，其余時(shí)間均給予患者音樂(lè)干預(yù)。通過(guò)一段時(shí)間的干預(yù)后，可發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組化療前后抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale，SDS)、焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，該實(shí)驗(yàn)認(rèn)為音樂(lè)療法可以改善癌癥患者的情緒，并且能夠減弱其在化療過(guò)程中產(chǎn)生的恐懼、焦慮等不良心理反應(yīng)，提高機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力。陸箴琦等[8]對(duì)110例患者進(jìn)行2個(gè)化療周期的音樂(lè)放松訓(xùn)練。研究者以Rotterdam 癥狀檢測(cè)量表和狀態(tài)焦慮問(wèn)卷(State Anxiety Inventory，SAI)為評(píng)價(jià)工具對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)干預(yù)后的實(shí)驗(yàn)組病人Rotterdam癥狀檢測(cè)量表得分與焦慮得分的上升趨勢(shì)明顯比對(duì)照組低。該實(shí)驗(yàn)也表明了音樂(lè)放松訓(xùn)練可以減輕病人化療后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并且能減輕其在化療期間的焦慮程度。

除國(guó)內(nèi)研究外，還有大量國(guó)外實(shí)驗(yàn)證明了通過(guò)音樂(lè)療法可改善腫瘤患者化療后不良的心理反應(yīng)以及消極的情緒。例如，Romito等[9]對(duì)62名接受化療的乳腺癌患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)音樂(lè)對(duì)病人化療期間的焦慮、緊張等負(fù)面情緒有顯著影響。Lesiuk[10]將音樂(lè)療法應(yīng)用于接受化療的乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法可以提高患者化療期間的注意力，并在改善患者的不良情緒方面有顯著效果。

藥物刺激及疾病本身所導(dǎo)致的不適可使腫瘤化療患者心理及情緒變化較為敏感，易波動(dòng)。當(dāng)音樂(lè)聲波作用于大腦時(shí)，會(huì)提高神經(jīng)和神經(jīng)體液的興奮性，促進(jìn)人體分泌有利健康的生化物質(zhì)，從而緩解患者化療期間不良心理及情緒反應(yīng)。然而，由于目前音樂(lè)療法的臨床應(yīng)用尚未普及，因此需要大量的臨床樣本、集中前瞻性研究進(jìn)一步支持音樂(lè)療法可改善化療所帶來(lái)不良影響的結(jié)論。

2.2 提高睡眠質(zhì)量 睡眠障礙是腫瘤患者在進(jìn)行化療治療中最常見(jiàn)的生活質(zhì)量缺陷問(wèn)題，睡眠質(zhì)量低下不僅能夠降低患者機(jī)體的抵抗力，還嚴(yán)重阻礙了患者的治療及康復(fù)進(jìn)程。音樂(lè)療法通過(guò)將音樂(lè)的節(jié)奏應(yīng)用于人體來(lái)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，使身體和心靈完全放松。大量的臨床研究表明，在治療過(guò)程中，通過(guò)選擇曲調(diào)比較柔和舒緩的古典音樂(lè)，可使患者焦慮及緊張情緒快速消除，縮短其進(jìn)入睡眠所需時(shí)間。Buysse等[11]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用音樂(lè)療法可以使得患者進(jìn)入睡眠的時(shí)間相對(duì)縮短，減少夜間覺(jué)醒的次數(shù)，提高患者睡眠滿意度。常利等[12]分別采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)及乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(Functiond Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B)V4.0作為評(píng)估工具，用于測(cè)量患者的睡眠質(zhì)量。得出結(jié)論，音樂(lè)療法對(duì)于患者的睡眠質(zhì)量可起到明顯改善作用。杜娟等[13]采用各種量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)測(cè)，最終得出結(jié)論，音樂(lè)療法可以改善肺癌化療患者的睡眠狀況及生活質(zhì)量。另外，音樂(lè)療法可以顯著改善癌癥患者的睡眠質(zhì)量，但其改善程度對(duì)音樂(lè)類型是有要求的，即“對(duì)癥下樂(lè)”原理。有研究表明，接受莫扎特音樂(lè)療法的患者，其睡眠質(zhì)量與治療前相比有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而接受梁祝音樂(lè)療法的患者其睡眠質(zhì)量提高不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，針對(duì)不同患者不同的病癥狀態(tài)，對(duì)不同音樂(lè)類型的選擇有格外的要求(詳見(jiàn)本文3.3)。

由上可見(jiàn)，音樂(lè)療法在一定程度上可穩(wěn)定患者的臨床癥狀，消除反應(yīng)性疲乏，減輕患者心理恐懼，或緩解疲乏程度[14]，增進(jìn)護(hù)患溝通以及改善患者睡眠情況，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。

2.3 緩解疼痛 有報(bào)道稱，音樂(lè)療法可以通過(guò)旋律、韻律等刺激大腦的聽(tīng)覺(jué)中樞，這一作用可以使得相鄰的痛覺(jué)中樞得到有效抑制，從而降低患者的疼痛程度[15]。另外，在本文的前面部分也提到，音樂(lè)可使大腦右半球垂體內(nèi)啡肽分泌增加，從而起到明顯的鎮(zhèn)痛作用。因此，音樂(lè)療法可以減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而降低人體中產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛藥物的毒副作用，有利于患者康復(fù)治療的順利進(jìn)行。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者處于安靜休息狀態(tài)時(shí)，音樂(lè)干預(yù)緩解患者癌癥以及化療所帶來(lái)的疼痛的效果更好[16-17]。Huang等[16]對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者給予音樂(lè)干預(yù)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，音樂(lè)療法可以明顯減低癌癥患者疼痛程度，且比只讓患者臥床安靜休息時(shí)效果更顯著。與此相同，另有研究者對(duì)多例對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者進(jìn)行音樂(lè)療法干預(yù)，采用簡(jiǎn)式麥?zhǔn)咸弁磫?wèn)卷(Short-Form of Mcgill Pain Questionnaire，SFMPQ)作為評(píng)估工具，監(jiān)察其疼痛程度。得出結(jié)論，音樂(lè)療法可以降低癌癥化療后患者的疼痛敏感性。Gutgsell等[17]對(duì)晚期癌癥病人的疼痛治療中給予音樂(lè)療法干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法可以明顯降低病人的疼痛程度，并最終認(rèn)為音樂(lè)療法是一種安全且有效的非藥物替代療法。

疼痛會(huì)直接影響患者的情緒，而情緒又會(huì)影響患者康復(fù)治療的效果，因此消除或緩解患者的疼痛在臨床中尤為重要。音樂(lè)療法可放松患者身心，是一種天然的止痛劑，簡(jiǎn)單易行，安全有效。

2.4 減少胃腸道反應(yīng) 國(guó)內(nèi)外有許多可能的機(jī)制試圖解釋音樂(lè)療法可減輕化療后惡心和嘔吐癥狀的機(jī)制：一種可能的機(jī)制是音樂(lè)療法能夠分散患者的精神注意力，這是因?yàn)橐魳?lè)療法可以對(duì)潛在神經(jīng)中樞的傳動(dòng)裝置進(jìn)行修飾，進(jìn)而減輕惡心和嘔吐等癥狀；音樂(lè)療法的另一種可能機(jī)制是它可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制與惡心和嘔吐相關(guān)的外周神經(jīng)沖動(dòng)的處理或傳遞[18]。張嬌等[19]隨機(jī)抽取50例乳腺癌患者實(shí)施針對(duì)性的音樂(lè)療法干預(yù)，得出結(jié)論，在乳腺癌患者常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上施加音樂(lè)療法，可減少患者惡心嘔吐等不良胃腸道反應(yīng)。焦永娟[20]等將156例需要化療的胃腸道惡性腫瘤患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組患者每天2次進(jìn)行音樂(lè)治療干預(yù)30min。在整個(gè)治療期結(jié)束時(shí)，研究者比較了第1周期，第3周期和第6周期化療中2組患者的胃腸道反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)果顯示，在第一個(gè)化療周期中，2組之間的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異。在化療的第3和第6周期，實(shí)驗(yàn)組患者的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出結(jié)論，音樂(lè)療法減少了消化道惡性腫瘤化療患者的胃腸道副作用。Bashiri[21]等隨機(jī)將行內(nèi)鏡檢查術(shù)和結(jié)腸鏡檢察術(shù)I-III期內(nèi)的成人患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，使用焦慮評(píng)分和疼痛水平評(píng)估2組患者；最終得出結(jié)論，音樂(lè)療法附加鎮(zhèn)靜劑是有效的，減少了鎮(zhèn)靜藥物的劑量，對(duì)胃腸道起到一定的良性作用。Silva等[22]對(duì)13名癌癥患者進(jìn)行了音樂(lè)干預(yù)，結(jié)果表明，音樂(lè)療法可以減輕和抑制與癌癥后化療引起的惡心和嘔吐相關(guān)的胃腸道癥狀。

適當(dāng)?shù)囊魳?lè)療法一方面可促進(jìn)患者身心放松，充分的體會(huì)音樂(lè)產(chǎn)生的愉悅情緒，另一方面分散患者的注意力，降低化療過(guò)程中并發(fā)的惡心嘔吐胃腸道反應(yīng)程度，更有利于患者堅(jiān)定治療的信心，從而使得患者輔助化療的順利開(kāi)展與健康恢復(fù)。

3 現(xiàn)存問(wèn)題及展望

3.1 深層機(jī)理研究缺乏 雖然音樂(lè)療法的理論基礎(chǔ)和臨床療效已在臨床上得到證實(shí)，但在其適用性方面仍有許多值得探討的問(wèn)題[23]。由于許多研究人員喜歡利用音樂(lè)療法的理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐來(lái)應(yīng)用一些心理治療或教育學(xué)理論來(lái)指導(dǎo)，故使音樂(lè)治療更依賴于其他學(xué)科的理論基礎(chǔ)，缺乏自己的理論基礎(chǔ)[24]。因此，在未來(lái)，我們應(yīng)該進(jìn)一步探索音樂(lè)療法本身的理論基礎(chǔ)，這將有助于完善其理論體系，拓展其應(yīng)用領(lǐng)域。

3.2 療效難以測(cè)評(píng) 如上所述，盡管音樂(lè)療法的療效已在臨床上得到證實(shí)，但在臨床應(yīng)用中仍存在許多不容忽視的問(wèn)題。音樂(lè)療法評(píng)價(jià)指標(biāo)和研究工具不統(tǒng)一，研究時(shí)間也存在很大的不確定性，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，從而影響療效的預(yù)測(cè)。其次，臨床上缺乏相關(guān)的專業(yè)音樂(lè)治療師來(lái)治療患者。目前，臨床音樂(lè)治療由醫(yī)生和護(hù)士協(xié)助，不能更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的身體和精神狀態(tài)。因此患者的康復(fù)結(jié)果沒(méi)有呈現(xiàn)最佳狀態(tài)?？祻?fù)治療研究需要與臨床腫瘤密切關(guān)聯(lián)，加大腫瘤康復(fù)研究力度，在以后的研究中不斷探索，大量臨床實(shí)踐為演示音樂(lè)療法的效果提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 音樂(lè)的選擇 對(duì)癥下“樂(lè)”，即個(gè)性化的音樂(lè)療法，在音樂(lè)療法的過(guò)程中，根據(jù)每個(gè)病人的不同喜好選擇音樂(lè)給予干預(yù)，從而達(dá)到更好的治療效果[25]。音樂(lè)處方的選擇在臨床治療中起著關(guān)鍵作用。腫瘤化療后大多數(shù)患者都有絕望、焦慮、孤獨(dú)、憤怒、悲傷等情緒。傾聽(tīng)旋律歡快的音樂(lè)可以使患者心平氣和。例如上文中所列舉的研究表明，莫扎特音樂(lè)更舒緩，讓癌痛患者更容易放松，而梁祝音樂(lè)較傷感，讓人聯(lián)想過(guò)多而導(dǎo)致患者情緒波動(dòng)難以入睡。有研究者探討了個(gè)體化音樂(lè)療法是否會(huì)干擾乳腺癌化療患者化療后惡心嘔吐的胃腸道反應(yīng)。研究者通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給予個(gè)體化音樂(lè)治療干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組化療后第1、3和5d出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐的患者比例明顯低于對(duì)照組，結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了個(gè)性化音樂(lè)療法的作用。根據(jù)大量臨床實(shí)踐顯示，不同類型的個(gè)性化音樂(lè)對(duì)患者的治療效果有較顯著的效果。個(gè)性化的音樂(lè)治療更注重患者的主觀意識(shí)，更符合患者的自我需求。選擇歡快、個(gè)人喜好的音樂(lè)可緩解焦慮、抑郁的情緒，甚至可使消極狀態(tài)轉(zhuǎn)化為積極情態(tài)，緩解軀體的應(yīng)激狀態(tài)，陶冶性情，自我治愈[26]。因此，個(gè)性化音樂(lè)的種類該如何選擇，此類問(wèn)題有待研究。

3.4 社會(huì)普及低 社會(huì)上的大多數(shù)人只認(rèn)為音樂(lè)是人們放松時(shí)聽(tīng)的東西。同時(shí)，部分其家屬對(duì)音樂(lè)療法的理解不足，并認(rèn)為音樂(lè)療法不能改善患者的病情，因此不合作。因此，想要提升社會(huì)普及度，需要醫(yī)院通過(guò)開(kāi)辟專欄以及開(kāi)展講座進(jìn)行宣教等多種宣傳形式來(lái)強(qiáng)化醫(yī)者、患者以及廣大社會(huì)人群對(duì)音樂(lè)療法的認(rèn)識(shí)[25]。對(duì)于醫(yī)者而言，這有助于增加醫(yī)者行醫(yī)時(shí)的信心；對(duì)于患者而言，任務(wù)可以使患者對(duì)音樂(lè)治療有更大的信任，從而更好地應(yīng)對(duì)治療并加速愈合過(guò)程。

綜上所述，音樂(lè)療法不再是純粹以生物醫(yī)學(xué)為中心的模式，它逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式。但可用于臨床應(yīng)用的音樂(lè)療法仍然是一門(mén)新興學(xué)科，存在一些問(wèn)題。音樂(lè)療法以輔助治療的“身份”來(lái)改善化療后患者不良的心理狀態(tài)及消極情緒，緩解疼痛以及使睡眠質(zhì)量提高的應(yīng)用不可忽視。我們相信，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高和專業(yè)教育的不斷深入，在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員和音樂(lè)專家的共同努力下，音樂(lè)治療技術(shù)將發(fā)展成為一個(gè)全新的平臺(tái)。相信音樂(lè)療法可以為患者提供更好，更舒適的治療和康復(fù)環(huán)境以及改善醫(yī)療、健康和社交生活的氛圍，為人類的身心健康做出獨(dú)特而巨大的貢獻(xiàn)。