葉明珠，熊健，王樂聰，鄭國華2，

導(dǎo)致老年人殘疾發(fā)生的原因有很多，其中由于認知障礙和跌倒占很大比例。據(jù)統(tǒng)計，2050年60歲以上人口數(shù)將在2015年的9億的基礎(chǔ)上增加2倍，全球占比也將由12%提升至22%[1]。伴隨全球范圍內(nèi)老齡化人口數(shù)目不斷攀升，認知衰退和跌倒這兩大現(xiàn)象，已逐漸演變?yōu)橹匾墓残l(wèi)生問題。研究發(fā)現(xiàn)，每年患認知障礙的老年人發(fā)生骨折和跌倒的風(fēng)險高達60%左右，認知障礙已經(jīng)被確認為老年人群跌倒的一個危險要素[2]。據(jù)統(tǒng)計到2012年年末，中國60歲及以上老年數(shù)目已達1.94億；65歲以上老年人口達1.23億。估計到2030年，老年人口數(shù)將在此基礎(chǔ)上增長近1億[3]。關(guān)注老年人群身體常見問題，特別是認知障礙和跌倒問題，對作為全球老齡化人口數(shù)最多的中國來說顯得尤為重要。但認知和跌倒之間的關(guān)系，在國內(nèi)外還沒有得到大家充分的關(guān)注。由于預(yù)防跌倒的絕大多數(shù)相關(guān)研究都將患有認知障礙的人群納入排除標準，因此認知障礙作為跌倒發(fā)生的關(guān)鍵因素容易被排除，作為預(yù)防跌倒的有效方式的認知干預(yù)常被忽視[4]。以上均指明了探求兩者關(guān)系、尋求有效干預(yù)措施的緊迫性。因此，文章著重從兩者之間的相關(guān)性出發(fā)系統(tǒng)論述兩者關(guān)系。

1 老年人跌倒的概述

跌倒是指不受支配或非有意地倒在地面或其他較低的平面上導(dǎo)致的意外事件，排除由偏癱或癲癇突然發(fā)作、猛烈的撞擊、意識喪失等原因引起的情況[5]。全球社區(qū)居住的老年人中，年齡超過65歲的老人中有30%每年至少會有一次跌倒史，年齡大于85歲的老人發(fā)生的概率更高會達到50%[6]。有研究顯示，那些居住在醫(yī)院和療養(yǎng)型機構(gòu)中的老年人群，可能出現(xiàn)跌倒現(xiàn)象的概率大致為26%和43%[7]。相關(guān)系統(tǒng)綜述表明，在中國每年跌倒出現(xiàn)的概率為14.7%到34%之間，60%～75%會因跌倒導(dǎo)致不同程度的損傷。在我國傷害死亡排名中，跌倒處于第四位，年齡大于65歲的老年人發(fā)生跌倒的概率位于第一位[8]。在老年人群中，65歲以上的發(fā)生跌倒的概率高、后果嚴重，除可能造成殘疾外，更甚者可導(dǎo)致死亡。據(jù)統(tǒng)計我國因跌倒而住院治療的患者每年多達2000多萬人，平均費用超過50億人民幣，并且年齡增長與平均費用的增加成正比[9]。這些不斷增長的數(shù)字不但給老年人自身生活造成很大影響，而且為家庭及社會帶來的沉重負擔(dān)，是我國老年人健康管理方面不可忽視的問題。

2 老年人群認知障礙是跌倒產(chǎn)生的重要因素

在老年人群跌倒現(xiàn)象的產(chǎn)生中，認知障礙起著關(guān)鍵作用。認知障礙多發(fā)生于老年人，主要表現(xiàn)為記憶、注意力、學(xué)習(xí)新事物、處理問題的能力，或在日常生活中做決定時出現(xiàn)困難，程度分為從輕度到重度不等[10]。輕者為處于正常老齡化狀態(tài)和老年癡呆中間階段的輕度認知障礙(Mild Cognitive Impairment， MCI)，即記憶力、注意力和執(zhí)行能力與受教育水平相當(dāng)?shù)耐g人相比有明顯的下降，日常生活相對不受影響。重者常表現(xiàn)為老年癡呆，在當(dāng)中占比最多的(50%～75%)為阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)，其次(20%)為血管性癡呆(Vascular dementia，VD)[11]。隨著老年人口的不斷增多，MCI患病率持續(xù)增多，在世界范圍內(nèi)為0.5%～42%，而在中國占比為2.4%～35.9%[12]?？v向研究發(fā)現(xiàn)，老年人中認知功能正常的每年患癡呆的比率為1%～2%，而患有 MCI的發(fā)展成癡呆的比率每年高達10%～30%。老年人群認知障礙不僅會增加老年人患癡呆的風(fēng)險，而且還會引移動能力下降和跌倒的發(fā)生[13]。據(jù)報道，有認知障礙的老年人一年內(nèi)出現(xiàn)跌倒的概率，相當(dāng)于同年齡段老人認知正常者的70%～80%[14]。Eriksson等[15]通過評估非癡呆和癡呆受試者的聽力、視力和認知能力，記錄他們跌倒發(fā)生次數(shù)和所造成的結(jié)果，并進一步分析跌倒發(fā)生的原因。發(fā)現(xiàn)在同一組跌倒危險因素中，癡呆受試者跌倒發(fā)生概率為25.5%，非癡呆受試者為54.8%，癡呆和非癡呆受試者跌倒出現(xiàn)概率的差異表明兩者之間的危險因素不同。Gleason等[16]在預(yù)防跌倒的二次分析中，將172例老人隨機分組，通過研究基線簡易精神狀態(tài)評定量表(Mini-mental State Examination，MMSE)得分與12個月預(yù)期跌倒率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn) MMSE評分降低與跌倒風(fēng)險升高有關(guān)系，即使是在較高的分數(shù)范圍內(nèi)也是如此。Liu-Ambrose等[17]使用生理學(xué)概況評估(Physiological Profile Assessment，PPA)測試研究兩者的相關(guān)性，并且進一步指出，若MCI發(fā)展為老年癡呆則跌倒無法預(yù)防。以上研究提示，老年認知障礙與跌倒風(fēng)險增高有關(guān)系。

3 跌倒發(fā)生機制

目前研究發(fā)現(xiàn)老年人跌倒常見的危險因素包括：身體平衡機制紊亂、步態(tài)障礙、下肢肌力下降、視覺障礙、眩暈、神經(jīng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、服用藥物導(dǎo)致的體位性低血壓、暈厥、抑郁焦慮情緒、意外事件、環(huán)境因素或與跌倒關(guān)系密切的跌倒恐懼心理[18-19]。但要真正達到防治效果，發(fā)生機制的研究是必不可少的。Ungar等[20]總結(jié)到肌力下降不僅僅歸因于正常老化所引起的，還可能是老年人肌病和缺乏運動。肌肉無力可從近端肌肉和遠端肌肉分別來看，近端肌肉無力會顯著減少上肢手臂的代償運動；遠端肌肉無力會產(chǎn)生姿勢不穩(wěn)定，進而使得肌力下降的老年人更易于發(fā)生跌倒。Rittenhouse等[21]研究老年人電解質(zhì)失衡出現(xiàn)的最常見癥狀低鈉血癥與跌倒關(guān)系，提出低鈉血癥可以作為老年人跌倒的風(fēng)險預(yù)測因子。Chin-Hsuan等[22]研究感覺變異性對跌倒的影響，發(fā)現(xiàn)感覺精確性調(diào)節(jié)對變異性影響十分顯著。老年人感覺精細性調(diào)控能力下降，感覺變異性特別是本體感覺變異性增加，致使足踝控制性降低，老年人跌倒發(fā)生。Amorim等[23]從炎癥介質(zhì)著手分析，發(fā)現(xiàn)跌倒與血漿生物標記物高水平相相關(guān)，證明了CRP、CCL5 與 CXCL9三個生物標記物產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)與跌倒密切相關(guān)。以上對跌倒機制的探討還處于不斷深化的階段，近些年來越來越多的研究從認知方面分析，研究特定認知領(lǐng)域與跌倒發(fā)生機制的關(guān)聯(lián)性。

4 認知障礙老年人跌倒產(chǎn)生的機制

認知能力的下降與跌倒有著密切的關(guān)系。研究認為認知功能的衰退會產(chǎn)生各種癥狀，如處理速度、注意力、計劃能力、反應(yīng)時、記憶力、執(zhí)行功能等特定認知領(lǐng)域障礙，常進一步引起平衡功能下降、步行節(jié)律紊亂、步速變慢、步態(tài)變異性增強。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的病變更會引起機體肌力下降，進一步誘發(fā)患者跌倒現(xiàn)象的出現(xiàn)[24]。

對于老年認知障礙者來說，記憶功能障礙是最早表現(xiàn)于外的癥狀。工作記憶與行動能力有關(guān)，研究表明工作記憶功能受損可能會影響一個人行走的有效性和安全性，進而增加跌倒的風(fēng)險[25]。有研究指出，記憶障礙老年人在單任務(wù)和雙任務(wù)完成能力中表現(xiàn)出步速減慢，步態(tài)節(jié)律紊亂；此外，記憶力功能下降可能會導(dǎo)致老年人因無法有效回憶起如何使用輔助器具及當(dāng)初的安全行走方式而跌倒[26]。Montero-Odasso等[27]通過對55例 MCI老年人進行整體認知能力、執(zhí)行功能、注意力、工作記憶和步速評估，發(fā)現(xiàn)在老年 MCI患者中工作記憶與步速相關(guān)，這可能與大腦皮層控制步態(tài)的區(qū)域與 MCI患者工作記憶的下降有關(guān)聯(lián)。Johnson等[28]通過對1995年～2000年間居住在社區(qū)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科患者進行跌倒危險的多因素分析，指出記憶障礙并不能作為跌倒現(xiàn)象出現(xiàn)的獨立危險因素。目前在認知障礙老年人群中，還沒有專門研究證實記憶障礙與跌倒的相關(guān)性。

老年人跌倒的發(fā)生與注意力下降有關(guān)，注意力的下降會影響步態(tài)，進一步增加患者跌倒風(fēng)險。1997年醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》提出將“說話時停止走路”作為老年人跌倒的預(yù)測因素，表明了注意力對老年人安全行走的重要性[29]。測試步行整個過程中對注意力的需求，通常采用雙任務(wù)完成能力的方法。雙任務(wù)完成能力(Dual-task performance)是指在站立或行走過程中，一個人執(zhí)行并完成第二項任務(wù)的能力，是在日常生活里不能或缺的一項能力[30]。特別是對老年人來說，在行走的同時能夠合理分配注意力，對于順利執(zhí)行第二項任務(wù)是非常重要的。在雙任務(wù)執(zhí)行中沒有足夠的注意儲備，執(zhí)行一項或兩項任務(wù)的表現(xiàn)都會下降[31]。有研究指出患有認知障礙老年人注意力受到損傷后，由于大腦對信息有效地獲取及整合出現(xiàn)問題，會進一步引起執(zhí)行功能的下降，最終對患者的平衡功能和步態(tài)造成影響，從而增加行走時老年人因內(nèi)在因素而引起跌倒的風(fēng)險[32]。Sheridan等[33]探討認知功能和注意力分散如何影響阿爾茨海默病患者的步態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注意力分散會極大減弱 AD患者調(diào)整步態(tài)的能力，這也就解釋了癡呆患者更容易跌倒的部分原因。Manuel等[34]研究表明老人某些認知功能的增加，可以作為提高行動能力下降以及跌倒發(fā)生的輔助手段，特別是注意力和執(zhí)行功能。

執(zhí)行功能是指計劃、監(jiān)測和施行一系列以目標為導(dǎo)向的復(fù)雜行動所必需的一組認知技能，包括一項動作的啟動、終止和執(zhí)行。研究表明老年人跌倒發(fā)生和慢步速與執(zhí)行功能密切相關(guān)，認知障礙和癡呆患者中執(zhí)行功能下降做為關(guān)鍵性因素發(fā)揮著更大的作用[35]。執(zhí)行功能障礙體現(xiàn)為計劃能力、處理速度、執(zhí)行功能等方面能力的喪失，研究發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能障礙會使得上述能力削弱，影響老年人對環(huán)境中危險因素的預(yù)判和及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施，并因此做出超越自己能力范圍的動作[36]。此外，有多項研究從跌倒的中間指標步態(tài)來闡述跌倒與認知可能有相關(guān)的大腦調(diào)控區(qū)域，指出調(diào)節(jié)執(zhí)行能力和注意力的額葉皮層下回路也是步態(tài)調(diào)控的主要腦區(qū)[37-38]。并且，執(zhí)行功能作為步態(tài)調(diào)整的潛在調(diào)控因素，降低可能會使步行過程中姿勢評估能力下降，從而增加與障礙物相撞的機會。Herman等[39]研究發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能較差的健康老年人也更容易發(fā)生跌倒，高水平的認知能力是日常安全生活活動所必須的。Muirhunter等[40]對24例受試者進行了6項臨床平衡測試、4項認知測試和2項身體功能測試，發(fā)現(xiàn)平衡功能差與執(zhí)行功能低有關(guān)聯(lián)。此外，在雙任務(wù)完成能力計時起立-行走測試(Dual task timed up and go，TUG)和 Fullerton高級平衡量表(Fullerton Advanced Balance Scale，F(xiàn)AB)中，兩者的關(guān)聯(lián)性最強。Taylor等[41]對177例輕度至中度認知障礙患者進行整體認知、6個神經(jīng)心理領(lǐng)域(記憶、語言、視覺空間、加工速度、執(zhí)行功能和情感)、感覺運動和平衡能力評估，結(jié)果表明較差的執(zhí)行功能增加了輕中度認知障礙患者多次跌倒的風(fēng)險。由此可見，關(guān)于認知障礙老年人跌倒的發(fā)生機制還沒有定論。在該方面開展的相關(guān)研究較少，隨著相關(guān)研究的深入，研究的范圍會不斷擴大。

5 小結(jié)

綜合現(xiàn)有的國內(nèi)外老年認知障礙與跌倒方面的相關(guān)研究，在闡釋認知障礙老年人跌倒風(fēng)險及疾病負擔(dān)的基礎(chǔ)上，剖析認知障礙在老年人跌倒發(fā)生中所起的作用。文章從多個維度闡述老年認知障礙跌倒的發(fā)生機制，力求能夠為認知障礙老年人跌倒的相關(guān)研究提供新思路。在此方面，國內(nèi)外對相關(guān)機制的探究非常有限，絕大部分研究都聚焦在關(guān)系層面，建議之后在探求關(guān)系的同時，要進一步深入探究可能的原因，為更深入的研究提供啟發(fā)和借鑒。今后，有必要深入研究認知障礙患者跌倒的危險因素，以幫助制定針對認知障礙患者的預(yù)防策略。尤其是作為認知障礙起始階段的輕度認知障礙，更要引起大家的重視；應(yīng)該進一步深入研究它們之間的關(guān)系及發(fā)生機制，以期為老年認知障礙患者提出有效的干預(yù)措施。