葉桂榮（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州 510515）

器官移植可以使患者獲得第二次生命，同時(shí)改善其生存質(zhì)量，傳統(tǒng)的療效指標(biāo)如生存率、病死 率等，只能從醫(yī)學(xué)層面上反映患者的治療效 果［1］。隨著健康觀(guān)念和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到，醫(yī)學(xué)的目標(biāo)不只是挽救生命或改善器官功能，受者術(shù)后的主觀(guān)感覺(jué)和情感認(rèn)知、社會(huì)能力，即生活質(zhì)量己成為一個(gè)公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)［2］。但由于每個(gè)人的心里健康和治療方法不同，受者不僅要從生理上接受異己的器官，在心理上也經(jīng)歷著一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。此外，受者在移植手術(shù)后還要受到免疫抑制藥物不良反應(yīng)、潛在排斥反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥、昂貴醫(yī)療費(fèi)用等各種因素的影響，受者身心健康面臨著不小的壓力，心理負(fù)擔(dān)加重，生活質(zhì)量下降［3］。這些問(wèn)題不僅制約著受者的日常生活及個(gè)人發(fā)展，也增大了術(shù)后受者死亡風(fēng)險(xiǎn)，造成手術(shù)失敗和資源浪費(fèi)［4］。對(duì)影響移植受者生存質(zhì)量的原因進(jìn)行探索，一方面有助于臨床醫(yī)務(wù)人員掌握受者身體、心理及社會(huì)活動(dòng)各方面的狀態(tài)變化，根據(jù)個(gè)人情況正確選擇和及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案，另一方面通過(guò)分析影響生存質(zhì)量的相關(guān)因素了解受者的健康需求，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員為受者提供更有針對(duì)性的護(hù)理及干預(yù)，以達(dá)到治療的最佳效果［3］。使有限的資源得到最大程度的利用。探索移植受者生存質(zhì)量的相關(guān)護(hù)理因素對(duì)疾病本身治療和預(yù)后以及對(duì)于器官移植行業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展都具有重要意義。

1 概 念

生存質(zhì)量（quality of life，QOL）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式背景下從社會(huì)學(xué)領(lǐng)域引入的用于評(píng)價(jià)臨床療效的新型健康評(píng)價(jià)指標(biāo)，已普遍應(yīng)用于各種臨床疾病的治療效果評(píng)價(jià)中，它能夠從軀體、心理、社會(huì)等多方面綜合反映人群的狀況［1］。

文獻(xiàn)報(bào)道接受器官移植的受者由于術(shù)前疾病及術(shù)后病情復(fù)發(fā)，免疫抑制用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥以及各種心理社會(huì)因素的影響，移植受者與正常群體相比，心理狀況和生活質(zhì)量各方面普遍較差，受者長(zhǎng)期生活面臨著極大的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)［3-5］。移植后受者的QOL 不容樂(lè)觀(guān)，對(duì)療效的影響不言而喻。因此，護(hù)理管理的優(yōu)劣對(duì)器官移植受者的生存質(zhì)量非常重要。

2 影響移植受者QOL 的相關(guān)護(hù)理因素

不同的人口學(xué)變量對(duì)患者的QOL 具有影響。 患者的性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、年齡等對(duì)移植受者的QOL 均有較大的影響。文獻(xiàn)報(bào)道［4，6］，女性對(duì)疼痛刺激較男性敏感，疼痛程度與心理焦慮水平呈正相關(guān)。因此，女性受者因疼痛容易產(chǎn)生焦慮情緒，影響移植術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致女性QOL 較男性低。另外，張利姍等［5］報(bào)道，性別偏倚也與其有關(guān)。文化程度對(duì)受者QOL 也有一定的影響［6］，學(xué)歷較高的移植受者認(rèn)知能力強(qiáng)，有良好的溝通能力，可以 更好掌握和理解移植術(shù)后服藥、復(fù)查等相關(guān)知識(shí)，而且了解更多的保健知識(shí)，QOL 相對(duì)較高。婚姻狀況與受者QOL 具有顯著的相關(guān)性，特別是中年受者，和諧穩(wěn)定的婚姻關(guān)系能使受者快速康復(fù)。有研究指出無(wú)配偶受者是社會(huì)需要幫助的弱勢(shì)群體［7］。

家庭經(jīng)濟(jì)狀況與社會(huì)支持力度是影響移植受者QOL 的重要因素。經(jīng)濟(jì)較差的受者有較重的經(jīng)濟(jì)壓力，心理負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，直接影響身心健康的恢復(fù)，有些甚至由此而擅自減藥、停藥、購(gòu)買(mǎi)非正規(guī)渠道的假藥，減少來(lái)院復(fù)查次數(shù)甚至不來(lái)醫(yī)院復(fù)查。同時(shí)，為了增加收入甚至去從事重體力勞動(dòng)，導(dǎo)致其QOL 降低。移植受者出院后是否再就業(yè)對(duì)受者QOL也有影響。研究顯示，受者的QOL 受到術(shù)后并發(fā)癥或排斥反應(yīng)的影響［6］，術(shù)后服用免疫抑制劑可以導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥或排斥反應(yīng)的發(fā)生，這不利于提高受者的QOL。供者類(lèi)型是影響移植受者的另一個(gè)手術(shù)相關(guān)因素，但與護(hù)理的相關(guān)性不強(qiáng)。另外，移植術(shù)后時(shí)間對(duì)受者QOL 有顯著影響，且在不同生存期和維度上各具有特點(diǎn)［1，6，8-10］。

研究表明，社會(huì)支持與移植受者QOL 呈顯著正相關(guān)［11］。主觀(guān)支持的正向影響最為顯著，社會(huì)支持水平越高，移植受者的QOL 越高。另外，由于社會(huì)支持水平越高，受者焦慮水平越低。良好的社會(huì)支持增加了移植受者的適應(yīng)性行為，減少了負(fù)面情緒，社會(huì)支持與主觀(guān)幸福感、生活滿(mǎn)意度呈正相關(guān)。 心理狀態(tài)也是影響移植受者QOL 的因素。由于器官移植的特殊性，如術(shù)后不僅需要反復(fù)長(zhǎng)期復(fù)診，治療費(fèi)用昂貴以及來(lái)自心理、家庭、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等各方面的壓力，這在一定程度上導(dǎo)致移植受者出現(xiàn)一系列心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁，甚至幻想、幻聽(tīng)，行為改變等精神癥狀［12］。精神癥狀導(dǎo)致患者的治療依從性下降，進(jìn)而引發(fā)移植受者的不良結(jié)局， 影響移植效果，最終使QOL 受影響。

3 對(duì) 策

3.1 重視受者心態(tài)：Behzadnia 等［13］研究顯示，50%以上的心臟移植患者存在不同程度的焦慮和抑郁等問(wèn)題。當(dāng)務(wù)之急是對(duì)移植受者術(shù)后心理、社會(huì)功能情況進(jìn)行評(píng)估，爭(zhēng)取合適的干預(yù)途徑使患者更好地?cái)[脫負(fù)面情緒，培養(yǎng)良好的健康行為，從而提高QOL。早期識(shí)別患者心理問(wèn)題，提前進(jìn)行干預(yù)，可以提高患者的生存質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在術(shù)前對(duì)移植受者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使其能夠以更好的心態(tài)接受移植手術(shù)，術(shù)后醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注受者軀體康復(fù)的同時(shí)應(yīng)關(guān)注受者的心理問(wèn)題。護(hù)士應(yīng)與受者和家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)他們的訴說(shuō)，滿(mǎn)足其生理需要及心理社會(huì)要求，從而幫助他們適應(yīng)疾病過(guò)程。同時(shí)，幫助文化程度較低的受者正確認(rèn)識(shí)疾病和獲得自我管理技能，溝通時(shí)要充滿(mǎn)耐心，促進(jìn)受者健康相關(guān)意識(shí)和行為。關(guān)注離異家庭及缺乏家人照顧的受者，給予他們心理關(guān)懷和疏導(dǎo)，同時(shí)鼓勵(lì)家庭成員與受者進(jìn)行交流，傾聽(tīng)理解受者，為受者提供更多的精神支持［14-15］。做好術(shù)前術(shù)后教育。術(shù)前讓患者知曉手術(shù)流程及相關(guān)情況能較好地緩解受者術(shù)前焦慮心理，術(shù)后指導(dǎo)受者正確處理常見(jiàn)問(wèn)題，叮囑受者按時(shí)服藥，鼓勵(lì)受者在身體恢復(fù)較好的基礎(chǔ)上重返工作。護(hù)理時(shí)要把握不同階段受者特點(diǎn)，特別注意對(duì)1 年內(nèi)受者的監(jiān)護(hù)及生存10 年以上受者的追蹤，了解其生存狀況并及時(shí)給予必要的幫助，以便更有效地改善移植受者術(shù)后的QOL。

3.2 健全隨訪(fǎng)系統(tǒng)有助于提高移植患者的QOL： 健全隨訪(fǎng)管理機(jī)制［16］： 設(shè)置專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職人員，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的隨訪(fǎng)地點(diǎn)，專(zhuān)門(mén)健康教育宣教室，配備宣教設(shè)備，選配臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且溝通能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員作為移植隨訪(fǎng)專(zhuān)家和專(zhuān)職的心理疏導(dǎo)員進(jìn)行隨訪(fǎng)工作［17］。完善移植隨訪(fǎng)制度，規(guī)范隨訪(fǎng)內(nèi)容和行為［18］：建立定點(diǎn)、定時(shí)“兩項(xiàng)”制度。 要求移植受者在無(wú)緊急病情變化的情況下，到指定地點(diǎn)接受正規(guī)隨訪(fǎng)，規(guī)定移植受者出院后1～3 個(gè) 月每周隨訪(fǎng)1 次，4～6 個(gè)月每2 周隨訪(fǎng)1 次， 6 個(gè)月后每月隨訪(fǎng)1 次，異地受者除在當(dāng)?shù)孛吭聶z查外，移植1～2 年的受者每季度來(lái)醫(yī)院隨訪(fǎng)1 次，3～5 年每半年來(lái)醫(yī)院隨訪(fǎng)1 次，移植5 年以上每年來(lái)醫(yī)院隨訪(fǎng)1 次，病情不穩(wěn)定的受者要求進(jìn)行及時(shí)隨訪(fǎng)診治。規(guī)范隨訪(fǎng)內(nèi)容和行為：移植術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)主要是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理急性排斥反應(yīng)， 監(jiān)測(cè)感染情況［8］。移植術(shù)后1～4 年隨訪(fǎng)重點(diǎn)是觀(guān)察移植腎功能和藥物不良反應(yīng)，移植5 年以上隨訪(fǎng)重點(diǎn)是防止心血管疾病。規(guī)范隨訪(fǎng)行為：規(guī)范隨訪(fǎng)流程，指導(dǎo)受者如何隨訪(fǎng)，讓醫(yī)師獲得正確的信息，防止隨訪(fǎng)方法不當(dāng)而延誤病情。調(diào)控隨訪(fǎng)環(huán)節(jié)。 建立移植患者各類(lèi)檔案，使隨訪(fǎng)管理具有針對(duì)性。落實(shí)全程健康教育管理：全程健康教育包括術(shù)前、術(shù)后教育、出院前教育和出院后繼續(xù)教育4 個(gè)階段，每個(gè)階段教育的側(cè)重點(diǎn)不同。加強(qiáng)重點(diǎn)人群監(jiān)管，建立良好的護(hù)患關(guān)系，溫馨服務(wù)受者。定期組織形式各異的活動(dòng)，成立和諧的“移植之家”。

隨訪(fǎng)是提高移植受者長(zhǎng)期存活的重要因素， 重視受者的社會(huì)、心理需求，提高了移植隨訪(fǎng)率，從而達(dá)到提高QOL 的目的。

3.3 提高對(duì)移植受者的社會(huì)支持水平：作為一個(gè)特殊群體，移植受者的QOL 問(wèn)題不容忽視，社會(huì)支持對(duì)提升患者QOL 的價(jià)值日益凸顯，移植術(shù)后受者需定時(shí)服用藥物、定期隨訪(fǎng)、抵抗力低、并發(fā)癥多等原因均能直接或間接影響到受者的社會(huì)能力［19］。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與受者家屬溝通和鼓勵(lì)，給予患者情感上的支持和照顧。對(duì)農(nóng)民工和無(wú)工作、經(jīng)濟(jì)條件較差的受者，盡可能充分發(fā)揮社區(qū)和全社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持作用，并根據(jù)受者病情和經(jīng)濟(jì)承受能力為其選擇費(fèi)用低、效果良好的治療護(hù)理方案，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著年齡的增加，身體健康呈下降趨勢(shì)。 老年人無(wú)論接受任何手術(shù)，其康復(fù)情況一般較年輕人差，而年輕人面臨來(lái)自生活各方面壓力，如再就業(yè)、家庭狀況等。研究表明，再就業(yè)能夠提高移植受者的QOL。同時(shí)，再就業(yè)受者的生理功能恢復(fù)良好，并且生活規(guī)律，有利于軀體功能的恢復(fù)［20-21］。 另外，再就業(yè)可以將受者的大部分注意力轉(zhuǎn)移到工作中，創(chuàng)造更多與人交往的機(jī)會(huì)，從而使受者生理功能、情感智能得以恢復(fù)［22］。

3.4 預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生率：研究顯示，移植 術(shù)后并發(fā)癥是影響受者QOL 的重要因素［23-25］。醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)移植受者術(shù)后健康教育，如遵醫(yī)行為、感染預(yù)防、自我護(hù)理等相關(guān)知識(shí)的了解以及基本護(hù)理技能的掌握等，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的 發(fā)生。

綜上所述，器官移植術(shù)后受者QOL 受多種因素的影響，必須重視移植受者，分析受者特點(diǎn)，實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，提高器官移植療效。