王迪，王曼曼，李愛改，萬英英（鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝移植病區(qū)，河南 鄭州 450052）

肝移植術是目前終末期肝病及肝功能衰竭患者最有效的治療手段［1-2］，但肝移植術后，患者常發(fā)生以腦橋或大腦白質脫髓鞘為病理特征的中樞系統(tǒng)脫髓鞘疾病，約占所有肝移植術后中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥的8%～10%［3］。腦白質脫髓鞘是一種罕見的中樞系統(tǒng)脫髓鞘病變，由多瘤病毒種屬中的JC病毒在體內激活所致，其中以獲得性免疫缺陷綜合征最為常見，約85%的腦白質脫髓鞘患者都存在獲得性免疫缺陷綜合征［4］。腦白質脫髓鞘臨床表現(xiàn)復雜，當以周圍神經系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)時，易誤診為免疫抑制劑引起的精神癥狀，早期不易發(fā)現(xiàn)， 而以中樞神經系統(tǒng)表現(xiàn)時，患者的預后往往較差，病死率較高，是威脅患者生命的一大難題［5］。因此，早期發(fā)現(xiàn)腦白質脫髓鞘并給予準確、高效的診療和護理對患者提高早期生存率和長期的生活質量十分重要。目前，國內關于腦白質脫髓鞘的相關報道較少，偶見少數(shù)的報道也多是以病例報告的形式體 現(xiàn)［6-8］，缺乏系統(tǒng)的歸納和總結。因此，本研究就腦白質脫髓鞘的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及護理的相關研究做一概述。

1 腦白質脫髓鞘的診療

1.1 臨床表現(xiàn)：發(fā)生腦白質脫髓鞘的患者多呈亞急性或慢性起病，臨床表現(xiàn)復雜多樣，曲凱等［9］對我國既往報道的肝移植受者繼發(fā)中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在31 例腦橋中央髓鞘溶解患者中，神經系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)頻率從高到低依次為癱瘓（48.4%）、意識障礙（32.3%）、假性球麻痹（29.0%）、癲癇（22.6%）、閉鎖綜合征（19.4%）、精神障礙（16.1%）和眼球運動障礙（6.5%）。而國外研究則指出［10］，腦白質脫髓鞘患者以意識淡漠和行為異常最為多見，其他表現(xiàn)包括精神錯亂、感覺異常、步態(tài)異常、失憶、癡呆等。在數(shù)天或幾周內，由于損害區(qū)域不斷擴大或出現(xiàn)新的受損區(qū)，患者會出現(xiàn)新的神經系統(tǒng)癥狀，同時早期的癥狀也逐漸惡化。隨著疾病進展，若損害皮質脊髓束，會出現(xiàn)軟癱，可以進一步發(fā)展成為痙攣性錐體束征陽性的偏癱或四肢癱，而幾乎所有的患者都會有局灶性癲癇的發(fā)生，其中部分患者進展為癲癇大發(fā)作，常提示疾病處于持續(xù)惡化階段，預后 不良［11］。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實驗室檢查：目前，尚缺乏與腦白質脫髓鞘相關的特異性實驗室檢查指標。因腦白質脫髓鞘多發(fā)生在移植肝功能不良時。因此，因內環(huán)境紊亂、水電解質及酸堿平衡失衡、代謝產物蓄積等導致的各項指標均表現(xiàn)異常。何迪等［12］對60 例脫髓鞘患者進行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)檢查白細胞增高16 例，中性粒細胞比值增高12 例，腦脊液檢查壓力48 例正常，12 例輕度升高〔最高250 mmH2O（1 mmH2O ＝0.098 kPa）〕，白 細 胞 數(shù) 增 高13 例 （30×106/L ～50×106/L），蛋白增高7 例（0.45 ～ 0.9 g/L）。國外研究也指出，脫髓鞘患者腦脊液檢查結果多為陰性，變化并不明顯，只能見到輕度的淋巴細胞增多和蛋白水平升高，另以聚合酶鏈反應法對腦脊液中JC 病毒進行定量可以獲得良好的診斷效能［13-14］。

1.2.2 影像學檢查：無論是腦白質脫髓鞘的診斷、評估疾病發(fā)展及療效過程，影像學檢查均是重要的手段。在疾病早期，CT 檢查表現(xiàn)為雙側腦白質不對稱的非增強低密度灶樣損害，極易漏診，應結合臨床癥狀、電解質和血藥濃度的變化。在10 ～14 d 后重復行CT 檢查可幫助確診。磁共振成像（magnet resonance imaging，MRI）是腦白質脫髓鞘的首選檢查，用于早期診斷較CT 檢查更敏感［15］。其典型的表現(xiàn)為其病變部位在T1WI 上呈現(xiàn)對稱性低密度信號影，在T2WI 及FLAIR 序列呈高密度信號影，病灶邊界清晰，絕大部分病灶發(fā)生于皮質下白質區(qū)，少部分延伸至深部腦白質或者皮質區(qū)，病灶形狀多種多樣，典型表現(xiàn)常為環(huán)形或蝴蝶樣［16］。此外，在臨床癥狀完全消失后，MRI 的變化并不會完全消 除，在DWMRI 上可發(fā)現(xiàn)腦橋中央的高密度影， 可能會持續(xù)數(shù)月甚至更長［17］。

1.2.3 病理學檢查：病理學活檢仍是確診腦白質脫髓鞘的“金標準”，最基本的病理學表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)的髓鞘、少突神經膠質細胞軸突遭到破 壞［18］。大體標本可見白質區(qū)內的灰色散在病灶及非出血性軟化區(qū)即為脫髓鞘表現(xiàn)，大腦皮質、腦膜及深部灰質結構基本正常。顯微鏡下表現(xiàn)為軸突細胞脫髓鞘特征性改變，含有多形態(tài)大細胞核的巨大異型星形細胞以及邊緣受損的大而深染的少突神經膠質細胞［19］。

1.3 治療：目前尚無針對腦白質脫髓鞘的有效治療，臨床中通常以控制感染、營養(yǎng)支持、維持循環(huán)、穩(wěn)定內環(huán)境、調整免疫抑制劑、改善腦代謝藥物等對癥支持為主［6］。文獻報道，移植術后并發(fā)腦白質脫髓鞘的患者可首選降低或撤除免疫抑制藥物作為治療方案［20］。西多福韋是一種阿糖胞苷類似物，動物實驗顯示其具有抗多瘤病毒的作用，被認為是高選擇性抗多瘤病毒藥物［21］。近來有研 究［22-23］表明，在降低或撤除免疫抑制藥物的同時輔以西多福韋治療腎移植術后脫髓鞘獲得了良好的效果，在肝移植術后并發(fā)腦白質脫髓鞘的效果仍有待進一步確定。但是，無論是調節(jié)或移植免疫抑制劑，還是其他支持類治療，均應以延長患者生存期為主要前提，降低肝移植物丟失的 風險。

2 腦白質脫髓鞘的護理

2.1 針對相關因素的的護理干預

2.1.1 合理控制高血壓：血壓是維持顱內血流的重要因素。一般情況下，腦血管自動調節(jié)功能可維持正常的腦血流灌注，但有一定限制，若移植術后血壓持續(xù)升高或波動太大均可誘發(fā)腦出血或腦梗 死［24］。護士須密切監(jiān)測肝移植圍手術期患者的血壓變化，根據(jù)醫(yī)囑合理使用降壓藥，但降壓速度不能太快，血壓應在4 ～6 h 內逐步降至正常［25］，并根據(jù)血壓變化，及時調節(jié)降壓藥的速度和劑量，盡量達到平穩(wěn)降壓。

2.1.2 緩慢糾正低鈉血癥 肝移植患者術前常存在血鈉偏低，需根據(jù)病情，緩慢糾正低鈉血癥。如血 鈉水平＜120 mmol/L 可采用3%的高滲鹽水進行補鈉，首次補鈉量約為1/3，補鈉過程要循序漸進，24 h 糾正幅度要低于15 mmol/L，48 h 糾正幅度低于18 mmol/L，一般3 ～5 d 為一個療程［26］。同時觀察輸液后的反應，觀察晶膠滲透壓、水電解質平衡及血尿素氮等代謝產物的變化，調整補 液量。

2.1.3 營養(yǎng)支持：研究指出，肝移植術者常存在營養(yǎng)不良，最注重要為缺乏B 族維生素，使得神經細胞膜髓鞘磷脂合成、脂肪酸合成異常，髓鞘變性、退化，導致神經細胞脫髓鞘病變［27］。肝移植術后繼發(fā)腦白質脫髓鞘患者營養(yǎng)支持的重點為患營養(yǎng)攝入量及患者進食、咀嚼和吞咽的能力［28］。為滿足機體每日需要量，根據(jù)患者情況選擇經口進食和鼻飼的腸內營養(yǎng)途徑。在遵醫(yī)囑靜脈輸注大劑量B 族維生素等制劑營養(yǎng)神經的同時，遵循由少到多的原則，急性應激期能量供給83.68 ～ 104.6 kJ/（kg·d），應激及代謝穩(wěn)定期后，能量供給增加至125.52 ～146.44 kJ/（kg·d）；經鼻飼管腸內營養(yǎng)患者，以營養(yǎng)泵勻速滴入，容量由少至多，首日500 ml，2 ～5 d 內達到全量。首日輸注速度20 ～50 ml/h，如患者無腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，次日起逐漸增加至80 ～100 ml/h，溫度以38 ～40℃為宜［29］。泵入腸內營養(yǎng)過程中，患者取30 ～45°半臥位，護理人員密切觀察有誤反流、誤吸、嗆咳發(fā)生。

2.2 嚴密觀察病情：腦白質脫髓鞘常發(fā)生于肝移植術后3 ～11 d［16］。因此，在術后早期，責任護士每小時巡視患者1 次，在嚴密觀察患者生命體征變化的同時，著重觀察患者的精神、神經系統(tǒng)癥狀。如出現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)生匯報，盡早配合影像學檢查明確診斷。同時室內光線適當調暗，操作輕柔，保持安靜，減少聲光等刺激。

2.3 精神行為異常的護理：腦白質脫髓鞘臨床表現(xiàn)復雜，主要為周圍神經系統(tǒng)癥狀和中樞神經系統(tǒng)表現(xiàn)［5］，需給予針對性的護理。護理人員加強對患者家屬的健康教育，告知護理工作的重要性，取得 患者家屬的配合，多與患者交流，對患者尊重和理解，使家屬能給予患者更好的心理支持，同時對患者進行適當?shù)募s束和保護，避免發(fā)生其他意 外［12］。對于突發(fā)癲癇的患者，應立即去枕平臥，頭偏向一側，將裹纏紗布的壓舌板或開口器置于上下臼齒之間，同時松開衣領褲帶，吸痰保持呼吸通暢，使用約束帶適當固定四肢，防止患者自行拔出管道，在約束帶內墊一層棉墊，松緊以能伸進一指為宜，并對患者家屬做好解釋工作。

2.4 后遺癥的護理措施

2.4.1 肢體功能鍛煉：根據(jù)患者的病情及肌力等級，早期給予個體化的肢體康復訓練。以由被動到主動，時間由短到長，頻率由少到多為康復原則，早期康復主要以保持肢體功能位和關節(jié)被動運動為主，急性期予良肢位擺放，床頭抬高15°～30°［8］。膝關節(jié)下方置小枕頭使腿微屈，協(xié)助被動運動，每天4 次，每次15 min；使用充氣式壓力泵進行雙下肢治療，每天3 次，每次30 min，預防下肢靜脈血栓的形成。遵醫(yī)囑給予理療，每天1 次，每次40 min。2.4.2 吞咽及語言功能鍛煉：囑患者端坐，喝下 30 ml 溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況，評估吞咽障礙等級,根據(jù)結果，如為可疑或異常，制定個性化的吞咽咀嚼功能鍛煉，循序漸進，從2 ～3 ml流質開始，逐漸增加進食量［29］。對于無法進行語言溝通的患者，制定語言訓練計劃，每天4 次，每次 10 ～15 min，從單字、單詞開始，教會患者發(fā)音，配合圖譜、日常用語溝通手冊、寫字板等，加強發(fā)音清晰度和節(jié)奏的訓練［30］，并指導家屬掌握相關方法，以輔助進行語言功能訓練。

2.5 使用免疫抑制劑的護理：為預防和治療排斥反應，肝移植后需長期服用免疫抑制劑，高濃度免疫抑制劑有明確的神經毒性作用，可損害顱內血管床導致血管痙攣及微血管損傷，引起彌散的腦白質損害，與腦白質脫髓鞘有關［31］。因此，指導患者正確服用免疫抑制劑，做到劑量準確、時間準確十分重要?；颊咴诜幤陂g應嚴密監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度，避免血藥濃度過高誘發(fā)腦白質脫髓鞘。同時，做好患者及其家屬的解釋工作，告知其免疫抑制劑引起的精神癥會隨著藥物的減量逐漸減輕，直至好轉［32］，增加其康復信心。

2.6 并發(fā)癥的預防性護理

2.6.1 預防肺部感染：因手術時間長、損傷大、 術后使用激素、免疫抑制劑等因素，肝移植患者易發(fā)生肺部感染。保持室內通風，采用空氣凈化系統(tǒng)對病房急進行消毒，每日1 次空氣培養(yǎng)。繼發(fā)性患者因咳嗽反射減弱甚至消失，痰不易咳出，吞咽反射減弱，需嚴格采取保護性隔離措施，保持呼吸道通暢，采用霧化吸入和藥物化痰進行預防，及時清除氣道分泌物。

2.6.2 預防急性腎衰竭：肝移植術后早期急性腎功能衰竭的危險因素眾多，如原發(fā)病、術中失血、 術后感染、使用免疫抑制劑等［33］。嚴格記錄24 h尿量，密切觀察患者意識、神智、精神變化及每小時尿量，及時與醫(yī)生溝通，尤其注意患者在意識喪失及癲癇發(fā)作期間腎功能情況，注意血肌酐及尿素氮變化。指導患者攝入優(yōu)質蛋白，同時安慰、鼓勵患者，以消除緊張、焦慮等不良情緒。

3 小 結

腦白質脫髓鞘是肝移植術后較為嚴重的神經系統(tǒng)并發(fā)癥，病死率很高，發(fā)病機制仍不十分明確，主要依賴于臨床癥狀、MRI、CT 及病理等進行診斷［34］。目前，該病尚無針對性的治療方案，其治療方法以對癥治療為主，因此，疾病的預防更為關 鍵［35］。醫(yī)護人員應更加重視患者早期表現(xiàn)出的精神和神經系統(tǒng)癥狀，及時給予對癥處理，避免移植術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的存活率和生活 質量。