劉軍娜，王靖（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

移植物抗宿主病 （graft versus host disease，GVHD） 由Billingham 在1966 年第1 次提出，是供體免疫活性細(xì)胞對受體細(xì)胞抗原的一種反應(yīng)［1］。GVHD發(fā)生也可以偶發(fā)于血液制品輸注后或?qū)嶓w器官移植后 ，如胰腎移植 、小腸移植、心臟移植、肺臟移植和肝移植［2-3］。實(shí)體器官移植術(shù)后GVHD 是由Starzl 等［4］在1984 年第1 次報(bào)告。肝移植術(shù)后GVHD 的發(fā)生由Burdiek 等［5］在1988 年首次報(bào)道。眾所周知目前GVHD 分為細(xì)胞性和體液性兩種［6］。體液性GVHD 以自限性溶血為主要表現(xiàn)，細(xì)胞性GVHD 以破壞性的多器官免疫反應(yīng)為主要表現(xiàn)［7］。肝移植術(shù)后發(fā)生GVHD 病例則很少見，發(fā)病率僅為0.1%～2%［8］，而且早期缺乏具有特征性的臨床表現(xiàn)，診斷比較困難 ，其所表現(xiàn)出的臨床癥狀可以被誤診，如用藥后的不良反應(yīng)或某些病毒的感染。目前缺乏有效的治療措施，預(yù)后非常差，患者一旦確診常死于重癥感染或與重癥感染引起的多臟器功能衰竭，病死率高達(dá)85%以上［9］?；颊吒我?植術(shù)后，護(hù)士要密切觀察患者的每個(gè)細(xì)微變化， 早發(fā)現(xiàn)、早診斷，為診斷、治療和護(hù)理提供證據(jù)。由此可見，護(hù)士在肝移植術(shù)后并發(fā)GVHD 患者的診斷、治療、護(hù)理中起重要的作用［10-11］。

1 肝移植術(shù)后GVHD 的發(fā)病機(jī)制

1966 年，Billingham 確 定 了 發(fā) 生GVHD 的 3 個(gè)必需具備的條件：① 供體移植物必須含有免疫活性細(xì)胞。② 受體必須表達(dá)供體不存在的組織抗原。③ 受體必須不能啟動(dòng)有效的反應(yīng)來破壞植入的供體細(xì)胞［1］。如果具備了以上條件那么在免疫抑制或免疫缺陷受體接受含有免疫活性供體細(xì)胞的組織或?qū)嶓w器官，含有白細(xì)胞的血液制品、骨髓或?qū)嶓w器官移植物帶有的過客白細(xì)胞，即抗原提呈細(xì)胞（antigen-presenting cells，APC），包括樹突狀細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、T 細(xì)胞和B 細(xì)胞,它們是移植物中主要的MHC Ⅱ類抗原表達(dá)細(xì)胞,對移植物的排斥起重要作用，發(fā)生GVHD 的風(fēng)險(xiǎn)極高。Sachstein近期提出在Billingham 的標(biāo)準(zhǔn)中再增加一條，即趨 化因子介導(dǎo)的、激活的供體T 細(xì)胞向靶組織的轉(zhuǎn)運(yùn)［12］。上面提到的發(fā)生GVHD 的3 個(gè)必需具備的條件同樣適用于肝移植術(shù)后并發(fā)GVHD。使用 冷器官保存液灌注后，預(yù)計(jì)仍有1×109～ 1×1010的供體淋巴細(xì)胞存在于供肝的門靜脈和肝實(shí)質(zhì) 中［13］?；颊咴诟我浦残g(shù)后第1 周，這些淋巴細(xì)胞可在外周血和器官中檢測到［14］。供體淋巴細(xì)胞植入受體中，識別宿主組織抗原為外來抗原，對宿主組織產(chǎn)生反應(yīng)［15］。也就是說，如果供體和受體免疫系統(tǒng)的力量平衡失衡，傾向于供體，供體淋巴細(xì)胞激活，則導(dǎo)致GVHD 的發(fā)生。雖然肝移植術(shù)后GVHD 的確切發(fā)病率仍不明確，但是不同的文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.1%～2%［16-18］。Yuksekkaya 等［19］報(bào)道在供體至少錯(cuò)配一個(gè)HLA-A 和B 抗原時(shí)， 患者GVHD 的發(fā)病率高達(dá)22.2%。

2 GVHD 的臨床表現(xiàn)

肝移植術(shù)后GVHD 的臨床表現(xiàn)包括皮疹（軀干 及四肢）、發(fā)熱（體溫＞39℃）、腹瀉、全血細(xì)胞減少癥（白細(xì)胞＜1.0×109/L），發(fā)病后期出現(xiàn)心動(dòng)過速，心率＞120 次/分，休克血壓，血壓＜ 90/60 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。肝移植術(shù)后比較特殊的是，供肝不是GVHD 攻擊的靶器官，因?yàn)橐浦哺闻K和GVHD 免疫活性細(xì)胞都來自于 供體［16］。

3 GVHD 的治療措施

肝移植術(shù)后GVHD 常給予大劑量激素沖擊療法，減少或停止使用免疫抑制劑，使用巴利昔單抗，靜脈給予血管活性藥物、強(qiáng)效抗菌素，靜脈注射人血免疫球蛋白，皮下注射集落刺激因子促進(jìn)血細(xì)胞生成，并給予靜脈營養(yǎng)支持。

4 GVHD 的護(hù)理

4.1 發(fā)熱的護(hù)理

4.1.1 臨床表現(xiàn)：體溫高達(dá)39.0℃以上，高熱難退。

4.1.2 護(hù)理措施：患者嚴(yán)格臥床休息，給患者創(chuàng)造干凈、安靜、空氣流通的病室環(huán)境，發(fā)熱期間嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，護(hù)士應(yīng)每4 h 監(jiān)測一次體溫，繪制體溫表，了解體溫變化的特點(diǎn)，發(fā)熱時(shí)間、熱型及其他不適等，并記錄體溫變化與用藥的關(guān)系，降溫 主要使用冰袋物理降溫，用無菌治療巾包裹冰 袋［20］，冰袋盡量放置在沒有皮疹、皮損的部位，及時(shí)更換冰袋和降溫部位。遵囑按時(shí)留取血、尿、痰、引流液等化驗(yàn)標(biāo)本，在使用抗菌藥物前留取血培養(yǎng)，作為使用抗菌藥物的依據(jù)。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果與感染引起的發(fā)熱相區(qū)別。物理降溫?zé)o效時(shí)遵囑給予降溫藥物，但要注意不要在短時(shí)間內(nèi)大幅度降溫［21］。 并且密切觀察患者的出汗量及尿量，保持電解質(zhì)平衡，避免因大量出汗而出現(xiàn)脫水的情況。隨時(shí)協(xié)助患者更換潮濕的衣服、床單位，保持床單位的清潔干燥舒適。

4.2 皮疹的護(hù)理

4.2.1 臨床表現(xiàn)：皮疹一般首發(fā)于頸部、前胸， 指壓褪色、疼痛，繼之胸部、腹部、四肢出見大量皮疹，顏色逐漸加深，部分融合成片［22］，融合成片的皮疹最終使皮膚表面松解、剝脫，嚴(yán)重時(shí)累及全身［20，9］。

4.2.2 護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測皮疹發(fā)生的時(shí)間、最先出現(xiàn)的位置及先后順序、面積、顏色、進(jìn)展的先后順序及消退情況，皮疹消退后，仔細(xì)觀察表皮有無脫屑、破損、結(jié)痂、色素沉著等。保持患者衣物清潔、寬松、柔軟、床單位清潔干燥無渣，隨時(shí)濕式清掃剝脫的皮屑；為患者修剪指甲，勿抓撓皮膚。每日使用清水清潔皮膚，禁用酒精、堿性肥皂及各種化學(xué)性清潔用品刺激皮膚。由于患者需要嚴(yán)格臥床，使用氣墊床保護(hù)皮膚，鼓勵(lì)并協(xié)助患者每2 h 變換體位一次，動(dòng)作輕柔，避免推、拖、拉、拽。有皮疹的部位不能使用冷熱刺激、黏貼膠帶及靜脈穿刺，深靜脈置管處使用水膠體敷料固定，如發(fā)現(xiàn)穿刺處有滲血或滲液要隨時(shí)更換水膠體敷料。

4.3 消化道的觀察及護(hù)理

4.3.1 臨床表現(xiàn)：肝移植術(shù)后并發(fā)GVHD 患者早期可出現(xiàn)腹瀉和消化道黏膜潰瘍［22］，隨著激素藥物的應(yīng)用和消化道出現(xiàn)的免疫反應(yīng)應(yīng)答，患者表現(xiàn)為嘔血、便血。

4.3.2 護(hù)理措施：密切觀察口腔黏膜潰瘍的位置、數(shù)量、大小，根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結(jié)果選擇細(xì)菌敏感的漱口液清潔口腔，進(jìn)餐后使用碳酸氫鈉溶液漱口，保持口腔清潔，有真菌感染時(shí)使用制菌霉素混合蜂蜜涂于潰瘍處，潰瘍疼痛明顯時(shí)，使用利多卡因溶液涂患處，口唇部外涂醫(yī)用無菌石蠟油，防止口唇干裂出血，口唇結(jié)痂患者鼓勵(lì)使用吸管進(jìn)食飲水。患者出現(xiàn)吞咽困難時(shí)遵醫(yī)囑暫禁食，給予靜脈高營養(yǎng)治療?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉及便血時(shí)，應(yīng)密切觀察并記錄腹瀉的次數(shù)、大便的顏色、性質(zhì)和量，準(zhǔn)確記錄24 h 出入量，遵囑留取標(biāo)本送檢，觀察有無電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)異常及時(shí)糾正，腹瀉后及時(shí)協(xié)助患者清理，動(dòng)作要輕柔，使用材質(zhì)較柔軟的成人濕巾給予清理，注意保護(hù)患者隱私，清理后使用溫水清洗臀部及會陰，用柔軟的紙巾吸干水分后，在臀部均勻的噴涂賽膚潤噴劑。遵醫(yī)囑給予止瀉劑及腸道菌群調(diào)節(jié)劑。

4.4 預(yù)防感染

4.4.1 臨床表現(xiàn)：肝移植術(shù)后并發(fā)GVHD 患者抑制了骨髓造血系統(tǒng)，全血細(xì)胞下降，尤以白細(xì)胞下降為重，加之胃腸道黏膜屏障受損導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加了機(jī)會感染的機(jī)會。感染是肝移植術(shù)后并發(fā)GVHD 患者死亡的主要原因，預(yù)防、治療感染是挽救患者生命的關(guān)鍵。

4.4.2 護(hù)理措施：轉(zhuǎn)至單間病房，使用層流床進(jìn)行保護(hù)性隔離，防止交叉感染。做到專人專護(hù)，禁止親屬探視。接觸患者前后要用速干手消毒液洗手，患者及其專人陪護(hù)要佩戴帽子、口罩，準(zhǔn)備一套患者的專屬餐具，清水洗凈后要進(jìn)行餐具消毒，患者 衣物在保持清潔干燥的情況下要進(jìn)行每日更換， 每天開窗通風(fēng)2 次，每次30 min，保持病房空氣新鮮、流通，病房內(nèi)物體表面和地面用500 mg/L 含氯消毒液擦拭，2 次/ d，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。遵囑正確使用集落刺激因子藥物以激發(fā)骨髓增生，必要時(shí)進(jìn)行血漿、血小板等血制品的輸注改善凝血功能。

4.5 營養(yǎng)支持的護(hù)理：患者因口腔黏膜破潰、疼痛、張口困難，給予吸管飲水，進(jìn)食溫?zé)帷⑸僭?、低纖維、無刺激性的流質(zhì)，少量多餐，入量不足時(shí)遵醫(yī)囑輔以靜脈高營養(yǎng)治療。

4.6 心理護(hù)理： 肝移植手術(shù)復(fù)雜、病程長、費(fèi)用高，患者及家屬對治療缺乏信心，護(hù)士對患者和家屬要耐心、細(xì)心心理疏導(dǎo)，告知患者病情的發(fā)展過程，鼓勵(lì)患者，使患者用積極的心態(tài)面對眼前的困難，家屬與醫(yī)護(hù)密切配合，使患者感受到來自家人的關(guān)愛、支持、鼓勵(lì)，使患者放下心理重負(fù)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)在幫助患者樹立信心的同時(shí)也應(yīng)使患者了解到最壞的結(jié)果，幫助患者樹立積極的人生觀、價(jià)值觀、生死觀［23］。

5 小結(jié)與展望

肝移植術(shù)后并發(fā)GVHD 的發(fā)生率雖然低，但病 程兇險(xiǎn)、病死率高，患者死亡原因多是由于發(fā)生重癥感染和多器官功能衰竭。因其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，對于早期出現(xiàn)的癥狀護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)辨認(rèn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防、早治療，利用現(xiàn)有的醫(yī)療條件改善肝移植術(shù)后并發(fā)GVHD 患者的生存率，提高生存質(zhì)量。