陳禎楨 彭清湖 李云送

人血白蛋白(human serum albumin,HSA)具有增加循環(huán)血容量、維持血漿膠體滲透壓、運輸與解毒等作用［1］。但若使用不合理,可能給患者的健康、經(jīng)濟乃至生命造成較大影響。為規(guī)范本院HSA的臨床合理使用,與臨床達成一致意見,避免HSA不必要使用。本文采用回顧性調(diào)查方法,根據(jù)專項點評標準對所有使用過 HSA的住院患者進行調(diào)查分析與評價,對臨床使用過程中存在不合理的情況提出改進建議,逐步規(guī)范其在臨床使用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年7月～2019年6月本院761例使用HSA患者的基本情況和檢驗相關(guān)數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)均來自本院合理用藥智能輔助決策系統(tǒng)。

1.2方法 對所有的數(shù)據(jù)采用 Excel 2007進行處理,主要包括患者年齡、性別、體重、臨床診斷、科室、HSA消耗量、使用原因和使用HSA前后患者的白蛋白值。

1.3點評標準 主要參考依據(jù)為《藥品說明書》、《中國國家處方集》(兒童卷)［2］、Recommendations for the use of albumin and immunoglobulins(2009)［3］、《2014新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》［4］、《中重度卵巢過度刺激綜合征的預(yù)防和治療的臨床指南2016版》［5］等。

1.3.1適應(yīng)證 包含廣泛的共識：穿刺術(shù)、血漿置換治療。可能適應(yīng)證(當證據(jù)充足時)：大手術(shù)；失血性休克；腎病綜合征；新生兒高膽紅素血癥；顯著的低蛋白血癥(白蛋白≤30 g/L；基線白蛋白＜20～25 g/L)等。適應(yīng)證(爭議)：用于卵巢過度刺激綜合征。適應(yīng)證(目前證據(jù)不支持使用)：對利尿劑敏感的腹水；腸道疾病或吸收不良導致蛋白丟失；營養(yǎng)不良；創(chuàng)傷愈合等。

1.3.2用法用量

1.3.2.1靜脈輸注 成人一般5～10 g/d；兒童一般為成人劑量的1/4～1/2,或0.40～0.44 g/kg。新生兒高膽紅素血癥1 g/kg。

1.3.2.2滴速與溶媒 滴注速度一般不超過2 ml/min,開始15 min內(nèi),應(yīng)緩慢滴注并觀察患者反應(yīng),之后可根據(jù)臨床調(diào)整輸液速度?？膳湮榈陌?.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液。

1.3.3相互作用或配伍禁忌 需使用單獨輸液通路,使用前建議用0.9%氯化鈉注射液沖管。

1.3.4不良反應(yīng) 過敏反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅等,嚴重者可能出現(xiàn)血壓下降甚至過敏性休克.

2 結(jié)果

2.1使用HSA患者基本情況 761例使用HSA的患者中,其中女性514例(65.74%),男性247 例(32.46%)?；颊吣挲g為2天～72歲,其中,18歲以下416例,占54.66%?？赡茉虮驹菏菋D女兒童?？漆t(yī)院,就診人群以婦女及兒童為主。

2.2用藥前后血清白蛋白濃度比較 761例使用HSA的患者中,給藥前未監(jiān)測血清白蛋白10例,占1.31%；已監(jiān)測751例,占比98.69%。給藥后未監(jiān)測血清白蛋白178例,占23.39%；已監(jiān)測583例,占77.92%。給予HSA前監(jiān)測率較高,約99%,給藥后監(jiān)測率明顯下降,超過20%未再次監(jiān)測血清白蛋白濃度,建議用藥前后均進行監(jiān)測。否則可能造成過度輸注或者輸注不足影響患者病情。

2.3HSA臨床使用科室分布及用藥量分布情況761例使用HSA的患者中共涉及6個科室,主要集中在新生兒科、產(chǎn)科、小兒外科、婦科病區(qū),前3個科室約占HSA使用總量的80%。人均用量前3位分別為婦科、兒科、小兒外科,分別為51.98 g、50.00 g、43.01 g。見表1。

2.4HSA的用藥原因及合理率 761例患者中使用HSA原因前3位分別為低蛋白血癥256例,占33.64%；新生兒高膽紅素血癥201例,占26.41%；促進傷口愈合114例,占14.98%。見表2。

表1 涉及科室、用藥人數(shù)、用藥總量、人均用量及相應(yīng)構(gòu)成比

表2 HSA的用藥原因及合理率

3 討論

由表1可知,該院臨床HSA使用涉及科室相對較少。多數(shù)用于新生兒高膽紅素血癥、產(chǎn)科的低蛋白血癥、小兒外科促進傷口愈合。人均使用量前3個科室分別婦科、兒科、小兒外科。主要原因為婦科疾病中卵巢過度刺激綜合征、小兒外科促進傷口愈合使用療程相對較長有關(guān)。兒科雖然所占病例較少,但人均用藥量大,考慮原因與部分難治性腎病綜合征患兒、長期處于嚴重低蛋白血癥且不容易糾正,所以輸注量相對較大且療程較長有關(guān)［6］。新生兒雖然使用基數(shù)較大,但HSA用于新生兒高膽紅素血癥1～2劑即可,且新生兒體重輕,每次用量較少,所以用藥總量不高。

由表2可知,本次調(diào)查中臨床使用HAS首要原因為低蛋白血癥,參照藥品說明書當血漿HSA＜30 g/L可以考慮輸注,予以判為合理使用。在無最佳循證依據(jù)前,以藥品說明書作為依據(jù)還是有其重要意義。新生兒高膽紅素血癥使用HSA居第二位,由于游離未結(jié)合膽紅素升高可能發(fā)生膽紅素腦病,尤其是早產(chǎn)兒和低出生體重兒或重度黃疸患兒。目前指南［4］推薦,當血清膽紅素水平接近換血值,且白蛋白水平＜25 g/L,可補充白蛋白,減少血液中的游離膽紅素。本次調(diào)查病例均符合以上條件,屬于合理使用。營養(yǎng)支持、促進傷口愈合使用HSA占較大比例,主要系小兒外科胃腸相關(guān)手術(shù)術(shù)后使用。從營養(yǎng)的角度考慮術(shù)后低蛋白血癥,主要原因是熱卡和氮的來源不足,所以應(yīng)通過腸外營養(yǎng)或胃腸內(nèi)營養(yǎng)的形式提供患者所需的能量與營養(yǎng)底物,而不是輸注白蛋白。目前相關(guān)研究［7,8］提示,術(shù)中及術(shù)后大量輸液引起的血液稀釋及白蛋白分子滲出到毛細血管外被認為是術(shù)后低白蛋白血癥的主要原因。無論輸注外源性白蛋白與否,患者的血漿白蛋白在術(shù)后6～12 h明顯下降,而術(shù)后48 h后明顯回升［9］。目前有課題組［10］對該適應(yīng)證的系統(tǒng)評價顯示,胃腸外科手術(shù)患者術(shù)后不應(yīng)常規(guī)使用,因其并不能改善患者死亡率、總并發(fā)癥發(fā)生率。基于以上各種證據(jù)及臨床實際情況,建議臨床胃腸術(shù)后不要常規(guī)使用HSA,對于患兒明確存在腸壁水腫或腹部吻合口明顯愈合不佳且同時滿足低蛋白血癥者可以酌情考慮使用,此類情況暫時不納入不合理范疇。其余情況暫納入不合理使用范疇,待有充分循證醫(yī)學證據(jù)再行細化與評估。卵巢過度刺激綜合征是控制性卵巢刺激后的并發(fā)癥,此類患者使用HSA占據(jù)一定比例,且胸水、腹水不容易糾正,相對人均用量也較高。使用血漿擴容劑增加血管內(nèi)容積是有爭議的,最常用的是白蛋白；然而,在開始輸注白蛋白的血清白蛋白水平上缺乏共識。部分觀點認為當血清白蛋白水平＜20 g/L,或＜30 g/L,紅細胞壓積為＞45%,或存在嚴重腹水時建議使用白蛋白輸液［11-13］。所以臨床需要進一步細化用藥指征,充分權(quán)衡利弊。腎病綜合征患兒均屬于白蛋白＜15 g/L的患兒,且存在嚴重浮腫,目前關(guān)于腎病綜合征RCT研究的結(jié)論較為一致［14］。本次調(diào)查病例均符合以上條件,屬于合理使用。

針對以上適應(yīng)證不適宜問題的采取措施：將專項點評結(jié)果提交藥事會決議,根據(jù)決議采取相應(yīng)的措施,如納入全員全程考核等；配合合理用藥智能輔助決策系統(tǒng)進行規(guī)則設(shè)置,對于有明確適應(yīng)證予以設(shè)置適應(yīng)證自動通過、對于明確無適應(yīng)證予以設(shè)置8級自動攔截,對于有爭議適應(yīng)證予以設(shè)置7級提醒臨床,如果臨床確定使用,由臨床雙簽確認后執(zhí)行。

總之,需要引起臨床注意的是白蛋白屬于血液制品,不能排除在使用過程中帶來的風險,臨床使用時應(yīng)進行充分知情告知；其次,白蛋白資源稀缺,價格昂貴,應(yīng)有明確適應(yīng)證才考慮慎重選用。當然,該婦兒?？漆t(yī)院的白蛋白專項點評標準尚有改進空間,需要不斷尋求最佳外部實踐證據(jù)。