陳禎楨 彭清湖 李云送

人血白蛋白(human serum albumin,HSA)具有增加循環(huán)血容量、維持血漿膠體滲透壓、運(yùn)輸與解毒等作用［1］。但若使用不合理,可能給患者的健康、經(jīng)濟(jì)乃至生命造成較大影響。為規(guī)范本院HSA的臨床合理使用,與臨床達(dá)成一致意見(jiàn),避免HSA不必要使用。本文采用回顧性調(diào)查方法,根據(jù)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有使用過(guò) HSA的住院患者進(jìn)行調(diào)查分析與評(píng)價(jià),對(duì)臨床使用過(guò)程中存在不合理的情況提出改進(jìn)建議,逐步規(guī)范其在臨床使用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年7月～2019年6月本院761例使用HSA患者的基本情況和檢驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)均來(lái)自本院合理用藥智能輔助決策系統(tǒng)。

1.2方法 對(duì)所有的數(shù)據(jù)采用 Excel 2007進(jìn)行處理,主要包括患者年齡、性別、體重、臨床診斷、科室、HSA消耗量、使用原因和使用HSA前后患者的白蛋白值。

1.3點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 主要參考依據(jù)為《藥品說(shuō)明書》、《中國(guó)國(guó)家處方集》(兒童卷)［2］、Recommendations for the use of albumin and immunoglobulins(2009)［3］、《2014新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》［4］、《中重度卵巢過(guò)度刺激綜合征的預(yù)防和治療的臨床指南2016版》［5］等。

1.3.1適應(yīng)證 包含廣泛的共識(shí)：穿刺術(shù)、血漿置換治療?？赡苓m應(yīng)證(當(dāng)證據(jù)充足時(shí))：大手術(shù)；失血性休克；腎病綜合征；新生兒高膽紅素血癥；顯著的低蛋白血癥(白蛋白≤30 g/L；基線白蛋白＜20～25 g/L)等。適應(yīng)證(爭(zhēng)議)：用于卵巢過(guò)度刺激綜合征。適應(yīng)證(目前證據(jù)不支持使用)：對(duì)利尿劑敏感的腹水；腸道疾病或吸收不良導(dǎo)致蛋白丟失；營(yíng)養(yǎng)不良；創(chuàng)傷愈合等。

1.3.2用法用量

1.3.2.1靜脈輸注 成人一般5～10 g/d；兒童一般為成人劑量的1/4～1/2,或0.40～0.44 g/kg。新生兒高膽紅素血癥1 g/kg。

1.3.2.2滴速與溶媒 滴注速度一般不超過(guò)2 ml/min,開(kāi)始15 min內(nèi),應(yīng)緩慢滴注并觀察患者反應(yīng),之后可根據(jù)臨床調(diào)整輸液速度?？膳湮榈陌?.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液。

1.3.3相互作用或配伍禁忌 需使用單獨(dú)輸液通路,使用前建議用0.9%氯化鈉注射液沖管。

1.3.4不良反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅等,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)血壓下降甚至過(guò)敏性休克.

2 結(jié)果

2.1使用HSA患者基本情況 761例使用HSA的患者中,其中女性514例(65.74%),男性247 例(32.46%)?；颊吣挲g為2天～72歲,其中,18歲以下416例,占54.66%?？赡茉虮驹菏菋D女兒童?？漆t(yī)院,就診人群以婦女及兒童為主。

2.2用藥前后血清白蛋白濃度比較 761例使用HSA的患者中,給藥前未監(jiān)測(cè)血清白蛋白10例,占1.31%；已監(jiān)測(cè)751例,占比98.69%。給藥后未監(jiān)測(cè)血清白蛋白178例,占23.39%；已監(jiān)測(cè)583例,占77.92%。給予HSA前監(jiān)測(cè)率較高,約99%,給藥后監(jiān)測(cè)率明顯下降,超過(guò)20%未再次監(jiān)測(cè)血清白蛋白濃度,建議用藥前后均進(jìn)行監(jiān)測(cè)。否則可能造成過(guò)度輸注或者輸注不足影響患者病情。

2.3HSA臨床使用科室分布及用藥量分布情況761例使用HSA的患者中共涉及6個(gè)科室,主要集中在新生兒科、產(chǎn)科、小兒外科、婦科病區(qū),前3個(gè)科室約占HSA使用總量的80%。人均用量前3位分別為婦科、兒科、小兒外科,分別為51.98 g、50.00 g、43.01 g。見(jiàn)表1。

2.4HSA的用藥原因及合理率 761例患者中使用HSA原因前3位分別為低蛋白血癥256例,占33.64%；新生兒高膽紅素血癥201例,占26.41%；促進(jìn)傷口愈合114例,占14.98%。見(jiàn)表2。

表1 涉及科室、用藥人數(shù)、用藥總量、人均用量及相應(yīng)構(gòu)成比

表2 HSA的用藥原因及合理率

3 討論

由表1可知,該院臨床HSA使用涉及科室相對(duì)較少。多數(shù)用于新生兒高膽紅素血癥、產(chǎn)科的低蛋白血癥、小兒外科促進(jìn)傷口愈合。人均使用量前3個(gè)科室分別婦科、兒科、小兒外科。主要原因?yàn)閶D科疾病中卵巢過(guò)度刺激綜合征、小兒外科促進(jìn)傷口愈合使用療程相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)。兒科雖然所占病例較少,但人均用藥量大,考慮原因與部分難治性腎病綜合征患兒、長(zhǎng)期處于嚴(yán)重低蛋白血癥且不容易糾正,所以輸注量相對(duì)較大且療程較長(zhǎng)有關(guān)［6］。新生兒雖然使用基數(shù)較大,但HSA用于新生兒高膽紅素血癥1～2劑即可,且新生兒體重輕,每次用量較少,所以用藥總量不高。

由表2可知,本次調(diào)查中臨床使用HAS首要原因?yàn)榈偷鞍籽Y,參照藥品說(shuō)明書當(dāng)血漿HSA＜30 g/L可以考慮輸注,予以判為合理使用。在無(wú)最佳循證依據(jù)前,以藥品說(shuō)明書作為依據(jù)還是有其重要意義。新生兒高膽紅素血癥使用HSA居第二位,由于游離未結(jié)合膽紅素升高可能發(fā)生膽紅素腦病,尤其是早產(chǎn)兒和低出生體重兒或重度黃疸患兒。目前指南［4］推薦,當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值,且白蛋白水平＜25 g/L,可補(bǔ)充白蛋白,減少血液中的游離膽紅素。本次調(diào)查病例均符合以上條件,屬于合理使用。營(yíng)養(yǎng)支持、促進(jìn)傷口愈合使用HSA占較大比例,主要系小兒外科胃腸相關(guān)手術(shù)術(shù)后使用。從營(yíng)養(yǎng)的角度考慮術(shù)后低蛋白血癥,主要原因是熱卡和氮的來(lái)源不足,所以應(yīng)通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)或胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的形式提供患者所需的能量與營(yíng)養(yǎng)底物,而不是輸注白蛋白。目前相關(guān)研究［7,8］提示,術(shù)中及術(shù)后大量輸液引起的血液稀釋及白蛋白分子滲出到毛細(xì)血管外被認(rèn)為是術(shù)后低白蛋白血癥的主要原因。無(wú)論輸注外源性白蛋白與否,患者的血漿白蛋白在術(shù)后6～12 h明顯下降,而術(shù)后48 h后明顯回升［9］。目前有課題組［10］對(duì)該適應(yīng)證的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,胃腸外科手術(shù)患者術(shù)后不應(yīng)常規(guī)使用,因其并不能改善患者死亡率、總并發(fā)癥發(fā)生率?；谝陨细鞣N證據(jù)及臨床實(shí)際情況,建議臨床胃腸術(shù)后不要常規(guī)使用HSA,對(duì)于患兒明確存在腸壁水腫或腹部吻合口明顯愈合不佳且同時(shí)滿足低蛋白血癥者可以酌情考慮使用,此類情況暫時(shí)不納入不合理范疇。其余情況暫納入不合理使用范疇,待有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)再行細(xì)化與評(píng)估。卵巢過(guò)度刺激綜合征是控制性卵巢刺激后的并發(fā)癥,此類患者使用HSA占據(jù)一定比例,且胸水、腹水不容易糾正,相對(duì)人均用量也較高。使用血漿擴(kuò)容劑增加血管內(nèi)容積是有爭(zhēng)議的,最常用的是白蛋白；然而,在開(kāi)始輸注白蛋白的血清白蛋白水平上缺乏共識(shí)。部分觀點(diǎn)認(rèn)為當(dāng)血清白蛋白水平＜20 g/L,或＜30 g/L,紅細(xì)胞壓積為＞45%,或存在嚴(yán)重腹水時(shí)建議使用白蛋白輸液［11-13］。所以臨床需要進(jìn)一步細(xì)化用藥指征,充分權(quán)衡利弊。腎病綜合征患兒均屬于白蛋白＜15 g/L的患兒,且存在嚴(yán)重浮腫,目前關(guān)于腎病綜合征RCT研究的結(jié)論較為一致［14］。本次調(diào)查病例均符合以上條件,屬于合理使用。

針對(duì)以上適應(yīng)證不適宜問(wèn)題的采取措施：將專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果提交藥事會(huì)決議,根據(jù)決議采取相應(yīng)的措施,如納入全員全程考核等；配合合理用藥智能輔助決策系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)則設(shè)置,對(duì)于有明確適應(yīng)證予以設(shè)置適應(yīng)證自動(dòng)通過(guò)、對(duì)于明確無(wú)適應(yīng)證予以設(shè)置8級(jí)自動(dòng)攔截,對(duì)于有爭(zhēng)議適應(yīng)證予以設(shè)置7級(jí)提醒臨床,如果臨床確定使用,由臨床雙簽確認(rèn)后執(zhí)行。

總之,需要引起臨床注意的是白蛋白屬于血液制品,不能排除在使用過(guò)程中帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),臨床使用時(shí)應(yīng)進(jìn)行充分知情告知；其次,白蛋白資源稀缺,價(jià)格昂貴,應(yīng)有明確適應(yīng)證才考慮慎重選用。當(dāng)然,該婦兒?？漆t(yī)院的白蛋白專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)尚有改進(jìn)空間,需要不斷尋求最佳外部實(shí)踐證據(jù)。