楊振龍 韋瑋 左東

乳腺癌是女性群體中發(fā)病率最高的生殖道惡性腫瘤,伴隨年齡增長其發(fā)病率有逐年上升趨勢,我國增長率位居世界首位［1］。放療、化療及手術(shù)切除等是當下臨床治療乳腺癌的常用手段。伴隨初級保健意識的提升過程,手術(shù)切除成為治療早期乳腺癌的主要手段之一。全麻是乳腺癌手術(shù)主要的麻醉方式,在患者經(jīng)濟原因、臨床用藥習(xí)慣等多因素作用下,多數(shù)醫(yī)院在術(shù)后會采用不同鎮(zhèn)痛方法,但術(shù)后大部分患者反饋疼痛較顯著,對圍術(shù)期鎮(zhèn)痛滿意度偏低。近些年國內(nèi)外學(xué)者積極研究區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法,發(fā)現(xiàn)胸椎旁、肋間及胸壁神經(jīng)阻滯對乳腺癌手術(shù)均有較好麻醉、鎮(zhèn)痛效果,且胸壁神經(jīng)阻滯有穿刺位點少的特征。本文主要比較胸壁神經(jīng)阻滯、全麻用于乳腺癌術(shù)后疼痛管理中的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月～2019年12月本院收治的108例擇期行乳腺癌根治術(shù)患者。納入標準：①均符合乳腺癌臨床相關(guān)診斷標準［2］；②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；③無手術(shù)禁忌證；④自愿簽署知情同意書,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。排除標準：①認知障礙,不能評估疼痛程度者；②合并肝腎功能異常、心血管疾病及貧血者；③有化學(xué)治療史者；④嚴重過敏體質(zhì)者等；⑤因其他因素引起的慢性疼痛者等。將所有患者隨機分為甲組和乙組,每組54例。甲組年齡28～65歲,平均年齡(53.1±10.3)歲；身高154～171 cm,平均身高(162.5±4.3)cm。乙組年齡27～67歲,平均年齡(54.6±10.7)歲；身高153～170 cm,平均身高(161.8±4.5)cm。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 患者進入手術(shù)室后,均開通上肢淺靜脈,靜脈滴注6%羥乙基淀粉溶液。麻醉處理：4～6 μg/ml丙泊酚、4～6 ng/ml瑞芬太尼進行雙靶控輸注,靜脈注射2 mg/kg順苯阿曲庫銨,深度監(jiān)視確認D2時置入3#喉罩,方位準確后固定同時進行機械通氣。2～6 μg/ml丙泊酚、0～6 ng/ml瑞芬太尼、1 mg/(kg·h)順苯阿曲庫銨持續(xù)泵入以維持麻醉,將NT維持在D級。全麻處理后乙組患者接受胸壁神經(jīng)阻滯,取仰臥位,舉起患側(cè)手到頭側(cè),B超輔助下使用7#針頭將0.4%羅哌卡因(100 mg/10 ml)依次注射到乳腺上界第2肋間與胸小肌筋膜間隙、乳腺外界第4肋表、與第6肋相持平的前鋸肌與背闊肌筋膜間隙,藥劑注射量均為15 ml,甲組全麻后不做處理。所有患者術(shù)后均使用自動鎮(zhèn)痛模式,具體是把3 μg/kg舒芬太尼配制成150 ml藥液泵入,首次、背景劑量均為0 μg/kg,設(shè)定自控量2 ml/次。

1.3觀察指標及判定標準 比較兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分以及術(shù)中、術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量。采用VAS評估患者術(shù)后不同時間段(術(shù)后3、6、12、24 h)疼痛程度,分值0～10分,0分、10分依次代表無痛、劇烈疼痛［3］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 乙組患者術(shù)后3、6、12、24 h時VAS評分均低于甲組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)中、術(shù)后的麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量比較乙組患者丙泊酚、瑞芬太尼及舒芬太尼用藥總量均少于甲組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較(±s,分)

表1 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較(±s,分)

注：與甲組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后的麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后的麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量比較(±s)

注：與甲組比較,aP＜0.05

3 討論

伴隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展進步,乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)出逐年增多趨勢,手術(shù)是當下臨床治療乳腺癌的有效手段之一,手術(shù)療效越來越得到社會群體的重視。近些年,陸續(xù)有文獻支持區(qū)域阻滯輔助全麻進行乳腺癌根治術(shù),其有益于減輕傷害性刺激、減少軀體應(yīng)激反應(yīng),提升術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性,對患者身體各項機能恢復(fù)過程有明顯的促進作用［4］。

理想化的區(qū)域組織應(yīng)建立在充分了解乳腺手術(shù)有關(guān)區(qū)域的解剖與神經(jīng)支配上,成年女性的乳腺處于第2～6肋前方,大部分處于胸大肌前方,少部分位于腹直肌鞘與前鋸肌淺表,肋間神經(jīng)支配大部分乳房皮膚,小部分被鎖骨上神經(jīng)支配；而肋間神經(jīng)起源于胸椎神經(jīng)。乳腺癌根治術(shù)中經(jīng)常牽扯到乳腺周圍的肌肉組織,多數(shù)乳房組織和胸大肌前方相毗鄰,而胸外側(cè)神經(jīng)(LPN)支配胸大肌的上半部分,胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)(MPN)支配胸大、小肌的下方,這些神經(jīng)均由臂叢神經(jīng)分支而來。

乳腺癌切除術(shù)的麻醉,為獲得完善的麻醉效果,傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉平面要抵達C8～T6。椎旁與肋間神經(jīng)阻滯均需做2～5個椎旁或肋間神經(jīng)阻滯,或者同時聯(lián)合全麻。2012年Blanco等［5］首次提出胸痹神經(jīng)阻滯(PecsⅠ)可用于乳腺相關(guān)手術(shù)中的觀點。Blanco在后續(xù)研究提出改良胸痹神經(jīng)阻滯(PecsⅡ),即將藥液注射至胸廓邊緣腋前線第4肋淺層,能夠于胸小肌與2～6肋間肌間分散化浸潤麻醉,進而有效阻滯胸壁外側(cè)神經(jīng)、3～6肋間神經(jīng),能符合腋窩淋巴結(jié)切除手術(shù)治療的需求。有文獻資料記載,臨床在B超協(xié)助下能有效阻滯胸壁單簇神經(jīng)干,抵達該神經(jīng)分布對應(yīng)區(qū)麻醉的效果,支持如上觀點。以此為基礎(chǔ),有研究指出B超協(xié)助下進行Pecs(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)胸壁神經(jīng)阻滯,能夠取得較滿意的胸壁手術(shù)麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。也有外科醫(yī)生指出,乳腺癌術(shù)中切斷胸壁有關(guān)感覺神經(jīng),術(shù)后患者不會自感切口疼痛,但事實表明乳腺癌術(shù)后大概有50%患者存在急性疼痛,這可能和引流管、血腫、積液壓迫對神經(jīng)形成刺激存在相關(guān)性［6,7］。在本次研究中,乙組患者術(shù)后3、6、12、24 h時VAS評分均低于甲組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明胸壁神經(jīng)阻滯比單純?nèi)楦芫徑馊橄侔┬g(shù)后疼痛。

總之,針對行乳腺癌根治術(shù)治療的患者,術(shù)中采用神經(jīng)阻滯,有助于減少麻醉與鎮(zhèn)痛藥物用量,優(yōu)化術(shù)后疼痛管理效果,值得推廣。