關(guān)鐵漢 袁亞江 曹陽

隨著人口老齡化趨勢(shì)的逐步加深,低能量暴力導(dǎo)致的老年股骨粗隆間脆性骨折已成為創(chuàng)傷骨科最常見的骨折之一。鑒于老年患者長(zhǎng)期臥床的一系列并發(fā)癥,髓內(nèi)固定以早期恢復(fù)功能鍛煉是目前國(guó)內(nèi)外一致觀點(diǎn)［1］,其中PFNA因其生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)現(xiàn)已成為這類骨折的首選固定方式,但研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中僅有的失血量和術(shù)后引流量卻與Hb的下降幅度及貧血率的發(fā)生嚴(yán)重不符,這引起眾多學(xué)者懷疑,在顯性失血背后隱藏著一個(gè)龐大數(shù)目的隱性失血。老年人身體機(jī)能較差,對(duì)失血的代償能力有限,如何有效減少PFNA術(shù)后患者的高隱性失血量已成為當(dāng)今熱點(diǎn)話題。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)是一種高效且廉價(jià)的抗纖溶藥物,其作用是抑制纖維蛋白的降解而發(fā)揮止血效應(yīng)。該藥的有效性和安全性均已證實(shí),目前已被廣泛應(yīng)用［2］。在骨科領(lǐng)域,近年來主要用于大關(guān)節(jié)置換術(shù)的止血,少有報(bào)道該藥對(duì)于PFNA術(shù)后隱性失血的影響,且其應(yīng)用方式及劑量尚存爭(zhēng)議,本文旨在探討圍術(shù)期靜脈滴注TXA能否有效降低該類患者的隱性失血量,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月～2020年3月在本院行PFNA固定的老年股骨粗隆間骨折患者78例,根據(jù)圍術(shù)期是否靜脈滴注TXA分為對(duì)照組(未靜脈滴注TXA,40例)和TXA組［靜脈滴注TXA,38例］。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折AO分型、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比(n,±s)

表1 兩組患者一般資料對(duì)比(n,±s)

注：兩組對(duì)比,P＞0.05

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡＞65歲；②傷后72 h內(nèi)就診者；③影像及臨床診斷為新鮮閉合的股骨粗隆間骨折,且為初次單側(cè)肢體骨折,未合并全身多發(fā)骨折和病理性骨折；④低能量損傷者；⑤術(shù)前凝血四項(xiàng)及血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)均正常者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①傷前1個(gè)月內(nèi)服用抗血栓藥物；②術(shù)前合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,ASA麻醉分級(jí)≥Ⅳ級(jí)；③術(shù)前查出下肢靜脈血栓者；④術(shù)后因全身?xiàng)l件差送入重癥監(jiān)護(hù)室者；⑤術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)液量＞2000 ml者；⑥術(shù)后未行雙下肢靜脈超聲檢查的患者；⑦圍術(shù)期有明確消化系及泌尿系出血者；⑧輸血后出現(xiàn)明確溶血反應(yīng)者。

1.3研究方法 兩組患者入院后按照加速康復(fù)外科(ERAS)理念進(jìn)行圍術(shù)期管理,術(shù)前及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物,按照PFNA標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行手術(shù),手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)生完成,所有患者均有詳細(xì)記錄的身高、體重及術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的血常規(guī)。對(duì)照組未予以干預(yù),TXA組在術(shù)前30 min及術(shù)后3 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別靜脈滴注TXA 1 g(100 ml)。根據(jù)患者術(shù)中失血量及術(shù)后1 d的血常規(guī)決定是否輸血,當(dāng)Hb＜80 g/L時(shí),予以輸血。由于術(shù)后3～4 d體內(nèi)液體趨于平衡,故以術(shù)后3 d的血常規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算隱性失血量可最大程度排除液體潴留對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響,依據(jù)Nadler等［3］和Cross［4］方程計(jì)算總失血量,觀察并記錄術(shù)中失血量及術(shù)后引流瓶?jī)?nèi)液體量,利用總失血量與可見失血量之差計(jì)算術(shù)后隱性失血量,記錄輸血情況,并對(duì)所有對(duì)象隨訪6周,統(tǒng)計(jì)DVT的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期Hb及Hct水平對(duì)比 兩組患者術(shù)前Hb及Hct水平對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 d及術(shù)后3 d,TXA組的Hb及Hct水平均明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2兩組圍術(shù)期失血情況及輸血情況對(duì)比 TXA組圍術(shù)期總失血量、顯性失血量、隱性失血量、RBC輸注量均少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；TXA組輸血率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組圍術(shù)期Hb及Hct水平對(duì)比(±s)

表2 兩組圍術(shù)期Hb及Hct水平對(duì)比(±s)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

表3 兩組圍術(shù)期失血情況及輸血情況對(duì)比［±s,n(%)］

表3 兩組圍術(shù)期失血情況及輸血情況對(duì)比［±s,n(%)］

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.3兩組術(shù)后愈合情況及DVT發(fā)生情況對(duì)比 兩組患者手術(shù)切口均甲級(jí)愈合。對(duì)照組DVT發(fā)生率為5.0%(2/40),TXA組DVT發(fā)生率為10.5%(4/38),均為肌間靜脈叢血栓,兩組DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.838,P＞0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示,未予以TXA干預(yù)患者的隱性失血量高達(dá)(728.84±194.58)ml,而使用TXA后可降至(514.06±110.47)ml,且無明顯不良反應(yīng),其有效性及安全性得到了又一次證實(shí)。

3.1隱性失血的危害及發(fā)生機(jī)制 現(xiàn)如今手術(shù)固定和麻醉理念均有了很大創(chuàng)新,但老年髖部骨折的死亡率卻始終未見明顯改善,這其中很大一部分因素是圍術(shù)期貧血。股骨粗隆部位于髖關(guān)節(jié)囊外,血運(yùn)極其豐富,該部位骨折較股骨頸骨折失血量更多。現(xiàn)如今,髓內(nèi)固定大多采取微創(chuàng)、閉合復(fù)位的治療理念,手術(shù)時(shí)間短且術(shù)中出血少,所以很多臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為患者圍手術(shù)期失血量很少,忽略了隱性失血的存在,其實(shí)不然,一項(xiàng)研究［5］表明,髓內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折后,患者的總失血量為(731.37±391.50)ml,其中隱性失血量高達(dá)(614.72±368.14)ml,約占84.05%,是顯性失血的6倍。另有報(bào)道［6］認(rèn)為,PFNA和Gamma釘?shù)人鑳?nèi)固定系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折雖然具有中心固定、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì),但術(shù)后的隱性失血量卻明顯多于髓外固定系統(tǒng)。目前股骨粗隆間骨折隱性失血發(fā)生的具體機(jī)制仍不明確,但大多集中于以下幾點(diǎn)［7-9］：①外界暴力導(dǎo)致骨折移位并刺破周圍血管,斷端髓腔持續(xù)滲血,血液滲入疏松的組織間隙并迅速凝固形成血腫,部分患者患側(cè)髖部可形成大片瘀斑；②髓內(nèi)固定大多采取閉合復(fù)位,微創(chuàng)小切口的操作很難對(duì)切口內(nèi)肌肉等軟組織進(jìn)行徹底止血,導(dǎo)致術(shù)后局部持續(xù)滲血；③創(chuàng)傷及手術(shù)等外界有創(chuàng)刺激引起紅細(xì)胞發(fā)生溶血；④擴(kuò)髓及置入內(nèi)植物的過程會(huì)導(dǎo)致髓內(nèi)脂肪及松質(zhì)骨碎屑入血,引起髓內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)異常開放,造成髓腔內(nèi)出血?；谕茰y(cè)的發(fā)生機(jī)制,目前認(rèn)為增強(qiáng)骨折復(fù)位質(zhì)量、減少術(shù)中過度操作、閉合切口前確切止血、開展老年髖部骨折“綠色通道”、縮短手術(shù)時(shí)間等措施可減少患者圍術(shù)期的隱性失血量。

3.2TXA對(duì)隱性失血的影響 目前已證實(shí)TXA可顯著減少髖部骨折的隱性失血量及輸血量,降低輸血帶來的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并無明顯不良反應(yīng)［10］,該藥降低了術(shù)后切口內(nèi)的失血,故可減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生［11］,本研究與眾多學(xué)者的研究結(jié)果相一致,應(yīng)用TXA后未明顯增加DVT的發(fā)生率且手術(shù)切口均甲級(jí)愈合。另有文獻(xiàn)報(bào)道［12］,靜脈應(yīng)用TXA可平均減少300 ml失血量并使Hb下降幅度控制在20 g/L以內(nèi),本研究在圍術(shù)期靜脈滴注該藥后可將老年股骨粗隆間骨折患者PFNA固定的隱性失血量控制在(514.06±110.47)ml,顯著低于未予干預(yù)的患者。另在研究過程中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TXA同樣可減少術(shù)中失血量,主要表現(xiàn)在切口軟組織的出血和近端軟鉆擴(kuò)髓后髓腔內(nèi)滲血減少。

綜上所述,老年股骨粗隆間骨折患者的隱性失血從受傷一瞬間就已發(fā)生,伴隨著圍術(shù)期整個(gè)過程且嚴(yán)重影響患者愈后,未來仍需開展多中心、大數(shù)據(jù)的隨機(jī)對(duì)照研究以明確隱性失血的發(fā)生機(jī)制及其精準(zhǔn)的治療方式。