劉洪喜

(周口市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 周口 466000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)具有起病急驟、進展迅速、病情兇險等特點，若治療不及時或不當，可在短期內(nèi)誘發(fā)急性腎損傷、分布性休克等多器官功能紊亂，嚴重者甚至死亡[1]。目前臨床治療SAP的主要目標為保持血流動力學穩(wěn)定，抑制胰酶與消化酶分泌。連續(xù)性血液凈化治療可減緩血漿透壓，提高血流動力學穩(wěn)定性。注射用生長抑素在降低胰高血糖素、胰酶等水平方面具有積極作用。本研究選取2016年6月至2019年2月周口市中醫(yī)院收治的74例SAP患者作為研究對象，探究注射用生長抑素聯(lián)合雜合式血液凈化的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2019年2月周口市中醫(yī)院收治的74例SAP患者作為研究對象，依據(jù)治療方案分為對照組與聯(lián)合組，各37例。對照組男22例，女15例；年齡為33～62歲，平均(49.17±5.84)歲；病程為10.7～26.4 h，平均(15.93±2.57)h。聯(lián)合組男23例，女14例；年齡為34～63歲，平均(48.69±5.45)歲；病程為10.4～26.8 h，平均(16.02±2.39)h。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)周口市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合SAP的診斷標準[2]；②簽署知情同意書；(2)排除標準：①既往有注射用生長抑素、雜合式血液凈化等過敏史；②妊娠期或哺乳期女性；③合并肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變；④合并認知障礙或精神行為異常。

1.3 治療方法兩組入院后均接受常規(guī)基礎治療，包括抗感染、防休克、糾正水電解質(zhì)失衡、補液、吸氧等。(1)對照組接受雜合式血液凈化治療。以Seldinger技術(shù)經(jīng)股靜脈置入雙腔導管，開放血路，并用樹脂灌流器(型號HA-330)維持血流量為150～200 mL·min-1，且灌流時間為每次2～2.5 h。應用普通肝素抗凝，后實施連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)治療：應用multiFiltrate血液凈化機(購自費森尤司)，血流量維持150～180 mL·min-1。同時，靜脈輸入碳酸氫鈉，輸注速度為80～200 mL·h-1，并應用枸櫞酸鈉行局部抗凝。結(jié)合體內(nèi)、濾器后離子鈣及血清鉀濃度，調(diào)整枸櫞酸鈉及葡萄糖酸鈣泵速，調(diào)節(jié)置換液(每袋4 000 mL)血鉀濃度，注意置換液總量為35～45 mL·kg-1·h-1。后結(jié)合病情程度及時調(diào)整超濾量，每日1次。(2)聯(lián)合組于對照組基礎上注射用生長抑素(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20066708)6 mg+50 mL生理鹽水微量泵泵入，每日1次，連續(xù)治療14 d。

1.4 檢測方法空腹取靜脈血3 mL。(1)采用流式細胞儀檢測CD4+T細胞、CD8+T細胞，嚴格參照貝克曼庫爾特(中國)提供的儀器及配套試劑盒說明書操作；(2)離心12 min，3 000 r·min-1，分離取上清液，以免疫透射比濁法檢測C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，以化學發(fā)光法檢測降鈣素原(procalcitonin，PCT)，試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.5 療效判定標準顯著改善為治療14 d后，臨床癥狀基本消失，且經(jīng)血清檢查顯示恢復正常；緩解為治療14 d后，臨床癥狀得到控制，且經(jīng)血清檢查顯示較治療前改善75%及以上；無效為治療14 d后未達到上述標準。將顯著改善、緩解計入總有效，計算總有效率。

1.6 觀察指標(1)療效。(2)兩組臨床癥狀(體溫、第1次排便、腹痛腹脹)、淀粉酶(血淀粉酶、尿淀粉酶)恢復正常時間。(3)兩組治療前、治療14 d后血清PCT、CRP、CD4+T細胞、CD8+T細胞水平。

2 結(jié)果

2.1 療效治療14 d后，聯(lián)合組24例顯著改善，10例緩解，3例無效，對照組15例顯著改善，12例緩解，10例無效。聯(lián)合組總有效率[91.89%(34/37)]高于對照組[72.97%(27/37)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.573，P=0.033)。

2.2 臨床癥狀、淀粉酶恢復正常時間聯(lián)合組體溫正常、第1次排便、腹痛腹脹消失、血淀粉酶正常、尿淀粉酶正常時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀、淀粉酶恢復正常時間比較

2.3 免疫炎癥指標水平治療前，兩組血清PCT、CRP、CD4+T細胞、CD8+T細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療14 d后，聯(lián)合組CD4+T細胞高于對照組，CD8+T細胞、CRP、PCT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后免疫炎癥指標水平比較

3 討論

臨床實踐認為，SAP病理機制與炎癥因子介導反應過度激活及胰酶激活異常等因素密切相關(guān)，可增加內(nèi)皮細胞通透性，引發(fā)多器官功能紊亂[3]。目前臨床治療SAP多以抗感染、胃腸降壓等對癥支持治療為主，但其治療周期較長，且病情復發(fā)率偏高。雜合式血液凈化治療能有效清除血液中脂溶性物質(zhì)、膽汁酸、炎癥因子等中大分子物質(zhì)，減輕致炎因子對微循環(huán)損傷，調(diào)節(jié)電解質(zhì)與水鹽代謝水平，降低血流動力學波動幅度。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在實施血液凈化治療的同時配合注射用生長抑素，可強化治療效果，抑制炎癥反應[4]。

注射用生長抑素可阻礙膽囊收縮素產(chǎn)生，加快胰腺腺泡凋亡速度，改善機體內(nèi)分泌狀態(tài)，降低炎癥反應，同時其還可提高胰腺毛細血管血流速度，增強功能性毛細血管密度，修復受損胰腺細胞[5]。另外，注射用生長抑素能調(diào)節(jié)肝臟單核-吞噬細胞系統(tǒng)吞噬功能，促進腸道水鈉吸收，減輕胰腺病理生理癥狀。本研究針對SAP患者實施注射用生長抑素聯(lián)合雜合式血液凈化治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療14 d后總有效率高于對照組，且體溫正常、第1次排便、腹痛腹脹消失、血淀粉酶正常、尿淀粉酶正常時間均短于對照組?？梢姸呗?lián)合能增強治療效果，縮短臨床癥狀、淀粉酶恢復正常時間。

另外，研究指出，血清疾病相關(guān)指標在SAP發(fā)生、發(fā)展中具有重要促進作用[6]。CRP、PCT均可作為早期預測SAP病情程度的可靠指標，有助于指導臨床評估胰腺感染程度，判斷預后。同時，SAP發(fā)生早期，Th2型細胞增多，會促進大量促炎因子釋放，激發(fā)機體免疫過激狀態(tài)，進而增加外周淋巴細胞，誘發(fā)并加重炎性損傷。SAP后期，前期外周淋巴細胞經(jīng)歷了“激活-反應-凋亡”過程，數(shù)量顯著減少，造成脾臟難以提供足夠淋巴細胞，從而引發(fā)“免疫抑制”現(xiàn)象[7-8]。聯(lián)合組治療14 d后CD4+T細胞較對照組高，CD8+T細胞、CRP、PCT水平較對照組低，提示注射用生長抑素聯(lián)合雜合式血液凈化治療SAP，能減輕免疫炎癥反應。推測免疫炎癥反應降低可能是注射用生長抑素聯(lián)合雜合式血液凈化治療SAP的作用機制之一。

綜上，注射用生長抑素聯(lián)合雜合式血液凈化治療SAP能增強治療效果，減輕免疫炎癥反應。