楊栩 朵強(qiáng) 孫承鋒

（云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

一、資料及方法

（一）研究對(duì)象

2019 年10 月-2020 年7 月，本科室所收治的可接受CIMT 治療的30 名腦卒中患者，在確?；颊叩募覍偌白陨硗夂椭榈幕A(chǔ)上，采取隨機(jī)方式對(duì)患者進(jìn)行分組，分為兩組：1.CIMT 治療組共15 名，女性7 名，男性8 名，年齡分別為18～60 歲，9 名為腦梗塞，6 名為腦出血；

2.RRT 治療組共15 名，女生8 名，男性7 名，年齡分別為18～60 歲，其中10 名為腦梗塞，5 名為腦出血。

（二）選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.首次腦卒中后三個(gè)月至半年內(nèi)，出現(xiàn)一側(cè)偏癱；

2.年齡在18～60 歲以內(nèi)；

3.患者手腕可以主動(dòng)背伸不小于10°，包括拇指在內(nèi)應(yīng)當(dāng)有至少三指背伸不小于10°，且一分鐘內(nèi)可重復(fù)三次動(dòng)作；

4.自身具備平衡與獨(dú)立行走的能力；

5.沒有較為嚴(yán)重的認(rèn)知問(wèn)題，對(duì)于檢查與治療較為配合；

6.自身的康復(fù)欲望較強(qiáng)，且佳節(jié)對(duì)此教育知識(shí)。排除條件：（1）存在嚴(yán)重的高血壓（BP180／100mmHg）及嚴(yán)重的心肺等全身性疾??；（2）關(guān)節(jié)疼痛較為嚴(yán)重；（3）存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙（MMSE ＜20 分）；（4）存在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限問(wèn)題（肩關(guān)節(jié)的外展、被動(dòng)屈伸＜90°）及教育嚴(yán)重的肌肉痙攣（Ashworth ≥2）；（5）不愿連續(xù)十四天中90%以上的時(shí)間穿戴限制性用具。

（三）治療方法

1.RRT 治療組中應(yīng)用Bobath 技術(shù)，結(jié)合Rood、Brun-strom 等神經(jīng)發(fā)育治療措施，強(qiáng)化手功能訓(xùn)練，每天分別于上午及下午安排40 分鐘訓(xùn)練，每周5 天，持續(xù)兩周。

2.CIMT 治療組需要對(duì)手部使用進(jìn)行限制，具體應(yīng)用連指手套或者休息位手夾板達(dá)到目的，并應(yīng)用吊帶對(duì)健側(cè)手部活動(dòng)進(jìn)行限制，在患者清醒的90%時(shí)間內(nèi)佩戴休息位手夾板或連指手套，在如廁、睡覺、洗浴等可能會(huì)對(duì)活動(dòng)安全和平衡產(chǎn)生影響時(shí)，解除強(qiáng)制限制，持續(xù)兩周。

3.塑性訓(xùn)練。塑性技術(shù)是行為方法的一種，能夠?qū)\(yùn)動(dòng)功能實(shí)現(xiàn)誰(shuí)最接近的改善，安排練習(xí)者用患肢持續(xù)重復(fù)剛剛超出當(dāng)前運(yùn)動(dòng)能力的動(dòng)作，患者必須付出巨大的努力才能夠?qū)崿F(xiàn)，相關(guān)訓(xùn)練動(dòng)作完成后，再繼續(xù)增加訓(xùn)練任務(wù)的難度，讓患者的患肢可以逐漸增加運(yùn)動(dòng)的幅度。要按照每一位患者的運(yùn)動(dòng)功能缺省情況，合理提升運(yùn)動(dòng)能力，選擇不同到塑形任務(wù)。治療師需要安排能夠與患者功能水平相匹配，且與患者生活密切關(guān)聯(lián)的塑形人物，如水龍頭開關(guān)、擰螺絲、用勺子和筷子模擬吃飯、撿東西、用杯子喝水、插板訓(xùn)練等，使得患者重復(fù)學(xué)習(xí)日常生活中最常用的動(dòng)作，然后將此類活動(dòng)西安為多個(gè)小動(dòng)作完整，要求患者重復(fù)練習(xí)，如此能夠在很大程度上改善患者動(dòng)作。治療師與醫(yī)生需要按照患者功能，選擇合適的塑形訓(xùn)練發(fā)展，連續(xù)訓(xùn)練兩周，每周5天。

（四）評(píng)價(jià)方法

應(yīng)用偏癱手功能實(shí)用性評(píng)定、上田敏偏癱上肢功能評(píng)價(jià)和患者手部運(yùn)動(dòng)能力。

二、結(jié)果

通過(guò)治療后，各組患者功能級(jí)別都得以有效改善，但接受CIMT 治療的小組效果要明顯強(qiáng)于對(duì)照組，而且在治療的整體過(guò)程中，被限制的健側(cè)肢體的肌肉沒有出現(xiàn)萎縮、關(guān)節(jié)障礙及疼痛等情況。治療后強(qiáng)制組手功能明顯優(yōu)于對(duì)照組。

三、討論

自上世紀(jì)中后葉開始，神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopment treatment，NDT）一直是治療因?yàn)槟X損傷所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙的主要方式，其中Bobath、Brun-strom、Rood、Kabat-Knott-Voss 等是其中較具代表性的技術(shù)，此類技術(shù)在20 世紀(jì)中后期的腦損傷患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能方面意義重大。但在80 年代后被發(fā)現(xiàn)了該治療方法在治療環(huán)境中效果顯著，在生活環(huán)境中卻無(wú)法達(dá)到預(yù)期。所以無(wú)數(shù)的醫(yī)療專家都在努力研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)治療和神經(jīng)發(fā)育療法截然不同的全新治療措施，強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（con-straint—inducedmovementtherapy，CIMT）這一訓(xùn)練方法應(yīng)運(yùn)而生，最初其是在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，能夠?qū)ι仙窠?jīng)損傷產(chǎn)生治療效果的訓(xùn)練形式，具體是以中樞神經(jīng)可塑性理論為基礎(chǔ)開展治療。通過(guò)對(duì)腦損傷偏癱患者習(xí)得性廢用分析后，確定習(xí)得性廢用普遍存在于慢性偏癱患者中，即為此類患者進(jìn)行CIMT 治療后能夠獲得較好的提升空間。該康復(fù)治療相關(guān)理論是基于神經(jīng)科學(xué)以及心理學(xué)科在“習(xí)得性廢用”相關(guān)研究成果而開展的。

CIMT 治療法以對(duì)檢測(cè)上肢限制的方式，提升對(duì)患者患肢的強(qiáng)制使用與強(qiáng)化訓(xùn)練。CIMT 治療法在應(yīng)用于治療腦卒中患者手運(yùn)動(dòng)功能障礙以來(lái)，得到了較大發(fā)展，其在神經(jīng)康復(fù)的多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，效果明顯，社會(huì)各界對(duì)此都極為關(guān)注。任務(wù)指向性的塑性訓(xùn)練是CIMT 治療的核心內(nèi)容，即相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練需要將指向性行為作為目標(biāo)，注重進(jìn)行功能性活動(dòng)，確保每一個(gè)任務(wù)都有著與之對(duì)應(yīng)的明確的描述和動(dòng)作、反饋?zhàn)兞?、?xùn)練動(dòng)作，表明其中難度，并確定其中的提升措施。依照每一個(gè)患者當(dāng)前的缺損情況，為其設(shè)計(jì)最為合適的塑形任務(wù)及訓(xùn)練措施，訓(xùn)練內(nèi)容的設(shè)計(jì)必須要能夠與患者的日常生活密切結(jié)合，在患者進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)，需要鼓勵(lì)其盡可能聯(lián)系實(shí)際生活相關(guān)的功能性任務(wù)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性的家庭訓(xùn)練能夠使得臨床訓(xùn)練效果繼續(xù)維持和得以進(jìn)一步提升。