馬愛蓮

（荊門市第二人民醫(yī)院感，湖北 荊門 448000）

一、醫(yī)院病案信息管理中存在的主要問題

（一）工作人員的責(zé)任意識(shí)較差

當(dāng)前很多醫(yī)院并沒有對(duì)病案信息管理工作予以足夠的重視，因此工作人員對(duì)自身工作的重視程度也不足，他們沒有認(rèn)識(shí)到病案信息的法律效應(yīng)，因此在管理中常常會(huì)出現(xiàn)信息內(nèi)容缺失、記錄滯后、內(nèi)容不全面等問題，在后期使用的過程中，病案信息并不能夠?yàn)獒t(yī)院管理工作提供決策依據(jù)，也不能夠?yàn)獒t(yī)療科研提供服務(wù)，甚至還有可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生?？偟膩碚f，工作人員的責(zé)任意識(shí)影響著病案信息的真實(shí)性、客觀性以及完整性。

（二）病案丟失情況時(shí)有發(fā)生

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，病案信息的重要性愈加突出，其利用率以及借閱率越來越高。但是一些醫(yī)生通常會(huì)安排進(jìn)修醫(yī)生或?qū)嵙?xí)生借閱病案，而他們的工作經(jīng)驗(yàn)尚淺，對(duì)病案的重視長(zhǎng)度不足，在借閱后，不能及時(shí)將病案歸還，也不能較好的保存病案。部分患者或患者家屬還有可能私自閱讀、取走病案，在這種情況下，病案就有可能丟失或損毀，造成嚴(yán)重的病案損失，影響相關(guān)診療工作的順利展開。

（三）工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)較低

工作人員是病案信息管理工作的直接參與者，他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)會(huì)對(duì)病案管理工作的效率與質(zhì)量造成較為直接的影響。但是近年來，病案數(shù)量不斷增加，且新的名詞、醫(yī)療技術(shù)、藥物被應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，如果工作人員對(duì)這些新內(nèi)容的不了解或者認(rèn)識(shí)不足，那么就極有可能在工作中出錯(cuò)，如分類錯(cuò)誤、編碼錯(cuò)誤等。另外，工作人員往往將工作重點(diǎn)放在管理上，卻忽略了對(duì)病案信息的有效利用與進(jìn)一步開發(fā)，病案信息的價(jià)值與作用難以充分挖掘出來。

（四）病案編碼較為混亂

為了保證病案管理的有效，工作人員需根據(jù)病案信息的內(nèi)容對(duì)其進(jìn)行分類、編碼以及歸檔處理，但是由于這項(xiàng)工作并沒有受到足夠的重視，在編碼時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)較多的問題，如入院患者編號(hào)不清，一個(gè)編號(hào)對(duì)應(yīng)多個(gè)患者，一個(gè)患者有多個(gè)編號(hào)，或者同一個(gè)患者的病案信息被存儲(chǔ)于多個(gè)位置，編碼的亂會(huì)直接導(dǎo)致管理的混亂，醫(yī)護(hù)人員無法對(duì)患者予以長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)，患者的病案信息極有可能出現(xiàn)丟失、缺損等不良情況，繼而影響診療工作以及科研教學(xué)的順利展開。

二、醫(yī)院病案信息管理的有效對(duì)策

（一）規(guī)范病案信息管理工作的流程

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到病案信息管理在醫(yī)院管理中的重要作用與地位，然后根據(jù)醫(yī)院各項(xiàng)工作的實(shí)際情況，制定全面、合理的病案信息管理制度，規(guī)范工作流程，保證工作人員能夠明確自身的職責(zé)，使工作中的分工更加清晰，這樣當(dāng)有問題發(fā)生時(shí)，就能夠有專人負(fù)責(zé)，避免問題的進(jìn)一步擴(kuò)大。在制定工作制度與規(guī)范時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)全面參考相關(guān)的法律法規(guī)，提高制度的規(guī)范性與可行性，突出病案信息的法律效力。病案信息的收集、整理、歸檔、管理、查閱等工作環(huán)節(jié)都應(yīng)當(dāng)納入到制度中，明確各環(huán)節(jié)的工作內(nèi)容以及工作要求。如果在工作中，工作人員不能嚴(yán)格按照流程展開工作，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)相關(guān)人員予以必要的懲罰；如果工作人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守流程，則應(yīng)當(dāng)對(duì)其予以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。合理的獎(jiǎng)懲制度能夠在一定程度上提高工作人員的積極性與責(zé)任心。

（二）提高工作人員的專業(yè)素養(yǎng)

首先，工作人員應(yīng)當(dāng)樹立正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)病案信息管理工作予以足夠的重視，認(rèn)識(shí)到病案信息的法律效力，繼而全面展開相關(guān)工作，保證信息內(nèi)容的完整與準(zhǔn)確；其次，工作人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)知識(shí)的了解與認(rèn)識(shí)，對(duì)病案信息進(jìn)行準(zhǔn)確的分類與編碼；再次，工作人員應(yīng)當(dāng)具備較強(qiáng)的責(zé)任感，能夠?qū)Σ“纲Y料進(jìn)行整理、存儲(chǔ)，并做好利用與開發(fā)的準(zhǔn)備，積極為相關(guān)人員或單位提供專業(yè)化的服務(wù)；最后，工作人員還應(yīng)當(dāng)端正工作態(tài)度，提高服務(wù)的主動(dòng)性，積極了解相關(guān)單位與患者對(duì)病案信息的需求情況，然后有針對(duì)性的為其提供病案信息，并耐心解答他們的疑問，保證工作的順利推進(jìn)。

（三）提高病案信息管理工作的信息化水平

在經(jīng)濟(jì)與技術(shù)發(fā)展的帶動(dòng)下，越來越多的技術(shù)手段被應(yīng)用到醫(yī)院病案信息管理工作中，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷被條形碼取代，病案信息都被存儲(chǔ)到計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)中，實(shí)現(xiàn)了信息化管理。但是有時(shí)信息不能夠?qū)崟r(shí)錄入到計(jì)算機(jī)中，因此還需要依賴手寫的方式記錄病歷資料，針對(duì)這種情況，工作人員應(yīng)當(dāng)努力進(jìn)一步提升工作的信息化水平，提高自身的計(jì)算機(jī)操作能力，使自身的職業(yè)素養(yǎng)能夠滿足信息化需求；對(duì)于手工記錄的內(nèi)容，要及時(shí)錄入到計(jì)算機(jī)中，保證信息記錄的全面準(zhǔn)確。

三、結(jié)語(yǔ)

近年來，醫(yī)院病案信息的利用率越來越高，為了提高利用的實(shí)效性，應(yīng)當(dāng)對(duì)相關(guān)管理工作予以足夠的重視，認(rèn)識(shí)到問題的存在，并積極采取對(duì)策解決。從實(shí)際情況來看，當(dāng)前醫(yī)院病案信息管理存在的主要問題包括工作人員責(zé)任意識(shí)較差、病案丟失情況時(shí)有發(fā)生、工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)較低以及病案編碼較為混亂等。為了提高病案信息管理效率與質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極規(guī)范病案信息管理工作的流程、提高工作人員的專業(yè)素養(yǎng)，并提高病案信息管理工作的信息化水平。