曹海濤

（安徽大學(xué)管理學(xué)院，安徽 合肥 230601）

一、德國護理保險的改革

德國1995 年建立護理保險，護理保險在保障失能老人基本護理需求、提高生活質(zhì)量等方面發(fā)揮重要作用，在實施過程中面臨基金支付風(fēng)險、對護理服務(wù)監(jiān)管不嚴、護理待遇水平下降、護理等級評定等問題。政府進行改革：完善護理保險的給付資格認定系統(tǒng)、提升給付水平、完善籌資制度以及加強護理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等。

（一）籌資改革

2008 年，德國將護理保險繳費率從1.7%增加到1.95，此后一路提升，2013 年為2.05%，2015 年為2.35%，2017 年為2.55%。2015 年按長期護理保險基金的0.1%建立長期護理保險儲備基金，由聯(lián)邦銀行負責(zé)運營管理。德國的改革措施效果良好，在長期護理保險給付人數(shù)由1996 年的156 萬增長到2017 年的 334 萬的國情下，未產(chǎn)生明顯的資金缺口，成功地給300 多萬被護理者提供相應(yīng)的護理服務(wù)，且申請社會救助的人員數(shù)明顯下降。近年來就業(yè)市場的良好發(fā)展態(tài)勢使就業(yè)人口增加、職工工資水平提升，從而增加了長期護理保險的資金收入，為制度的正常運行做出了貢獻。

（二）護理人才改革

通過各種措施鼓勵家庭成員參與居家護理，緩解護理人才短缺。2008 年護理改革規(guī)定：在公司工作的職工在護理親人時，可享有6 個月的護理假，且長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)為護理人員代付護理期間的各項社會保險費。2015 年《護理加強法案Ⅰ》又進一步提高了對家屬、鄰居等非正式護理人員的待遇。具體改革措施如下：對于離開工作崗位去照顧家人的職工，長期護理保險為其繳納失業(yè)保險費。在家庭成員發(fā)生突發(fā)的護理需求時，其親屬享有“工資替代福利”的政策，即職工可以長達10天不用工作而去照顧家人，其收入無影響。通過改革，最終保障了非正式護理人員的社會權(quán)益，吸引了更多人投身于居家護理，減輕了機構(gòu)護理的壓力，通過提升護工的工資待遇與社會保障待遇，鼓勵了更多人從事護理行業(yè)。

（三）完善護理評定等級，加強監(jiān)管

2016 年，《護理加強法案Ⅱ》將原先主要從身體障礙層面考慮被護理人的護理需求轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合考量生理和心理（包含認知和精神）等多方面的因素，重點對申請人“生活自主程度”進行考察。新的評估指標(biāo)包含移動、日常生活安排、進行室外活動、自理、應(yīng)對疾病與治療、認知、行為與心理、操持家庭事物等八方面，且將護理等級擴展為五級。新的評定體系使被護理人的劃分更加細致科學(xué)，進而有利于精確的提供護理服務(wù)，避免護理資源的浪費與不合理分配。2008 年《護理繼續(xù)發(fā)展法案》將健康保險醫(yī)事法人社團對護理服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督次數(shù)提升為每年一次，而且對護理服務(wù)質(zhì)量進行全方位的評審，評審的內(nèi)容涉及護理服務(wù)基本情況，護理設(shè)施的有效性、護理服務(wù)質(zhì)量與態(tài)度等，根據(jù)評審結(jié)果，健康保險醫(yī)事法人社團對護理機構(gòu)提供有指導(dǎo)性的建議，協(xié)助改進護理服務(wù)質(zhì)量。2017《護理加強法案Ⅲ》將專業(yè)護理服務(wù)提供者提供的家庭護理也納入到健康保險醫(yī)事法人社團的評審中。

（四）改善護理保險給付水平

德國自2008、2010年、2012連續(xù)提高護理保險給付水平，2015年《護理加強法案Ⅰ》又進一步提高德國的護理保險給付水平，實現(xiàn)保險給付與經(jīng)濟發(fā)展相協(xié)調(diào)的原則。給付水平的提升又進一步促進參保人數(shù)的增加，提高了護理保險的覆蓋率。更重要的是，參保人數(shù)的增加促使護理保險基金總量的增加，從而更好地維護了護理保險基金的良性運轉(zhuǎn)、抵御失能風(fēng)險的作用。

二、德國長期護理保險改革的啟示

（一）建立科學(xué)合理的籌資機制

德國長期護理保險的發(fā)展表明，單一的現(xiàn)收現(xiàn)付制在人口老齡化日益嚴重的情況下，其可持續(xù)運營面臨很大的困難。為解決人口老齡化所造成的護理需求增加、贍養(yǎng)率不斷加重、保險基金運營負擔(dān)重等問題，我國可以建立部分積累制籌集資金，同時高瞻遠矚建立長期護理保險風(fēng)險儲備金抵御人口老齡化所帶來的基金運行風(fēng)險。

（二）提升護理人員待遇保證護理隊伍穩(wěn)定性

2018 年底，我國患有慢性病的老年人1.5 億，失能、半失能老年人達到4400 萬，注冊護士超過400 萬人，存在嚴重缺口，大量的注冊護工傾向于在大城市就業(yè)，而農(nóng)村和小城鎮(zhèn)護理人員缺口更大。借鑒德國經(jīng)驗，一方面提高參加家庭護理的親屬、鄰居的社會保障待遇、工資待遇以鼓勵更多人加入家庭護理從而減輕對護士的需求；另一方面改善職業(yè)護工工資待遇、社會保障待遇吸引更多人加入護工隊伍。

（三）加強護理服務(wù)監(jiān)管

可以借鑒德國委托第三方機構(gòu)對護理服務(wù)供給主體進行評審并提出合理化建議的做法，保證護理服務(wù)供應(yīng)方的信息及公開，保證監(jiān)管方的客觀公正。長期護理保險在運行過程中涉及多個責(zé)任主體，包括保險經(jīng)辦機構(gòu)、護理機構(gòu)、護理人、被護理人等，科學(xué)明確的權(quán)責(zé)劃分為監(jiān)管方在對護理機構(gòu)進行監(jiān)管時提供依據(jù)。

（四）科學(xué)設(shè)定護理評級

護理等級評估是享受護理待遇的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，護理等級評估的科學(xué)與否影響護理保險費的征繳、護理機構(gòu)的監(jiān)管等諸多方面，我國應(yīng)科學(xué)劃分護理評估等級，并構(gòu)建高效率、高質(zhì)量的護理等級評估體系，保障長期護理保險的順利運行。