劉晉

（江蘇省鹽城市濱海縣人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224500）

醫(yī)院病案是指醫(yī)療人員對(duì)患者在治療過程中，以圖表、影像等形成資料的總和。包括患者自己的陳述、醫(yī)生的診斷、以及患者的檢查結(jié)果和醫(yī)生對(duì)其病情的分析等內(nèi)容。所以，醫(yī)院病案管理工作日益受大家的關(guān)注，要提高病案的管理，保證醫(yī)院管理的科學(xué)管理和宏觀調(diào)控的實(shí)施。

一、醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理工作

病案是患者在醫(yī)院就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患者疾病狀況、身體狀況及治療過程等信息所做的記錄。醫(yī)院病案包括醫(yī)務(wù)人員文字診斷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告等內(nèi)容。醫(yī)院病案信息不僅僅是記錄患者醫(yī)療情況的資料，更是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療與服務(wù)水平的資料，從某種角度來說，病案統(tǒng)計(jì)資料是醫(yī)院信息管理的資料庫、臨床工作的基礎(chǔ)材料，是解決醫(yī)患糾紛、并進(jìn)行患者傷殘定級(jí)的參照材料。通過加強(qiáng)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理工作，做好病案信息的整理與存檔工作，實(shí)現(xiàn)病案統(tǒng)計(jì)管理工作的科學(xué)化管理，不僅僅能夠促進(jìn)病案統(tǒng)計(jì)管理質(zhì)量的提升，對(duì)于提升醫(yī)院管理與醫(yī)療服務(wù)水平而言也具有重要意義。

二、醫(yī)院病案管理規(guī)范化和精益化的應(yīng)用

（一）規(guī)范化精益化地書寫病案。為了快速提高病案質(zhì)量的要求，醫(yī)院必須嚴(yán)格要求病案的準(zhǔn)確性、客觀性、及時(shí)性和完整性。嚴(yán)重杜絕病案弄虛作假的行為出現(xiàn)。對(duì)于要出院的病人，病案室的工作人員必須對(duì)每一位病人的資料進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的檢查。如果檢查過程中發(fā)現(xiàn)有任何問題，都要及時(shí)通知相關(guān)科室的醫(yī)師，讓他們盡快修改并補(bǔ)充病案。對(duì)于ICD 編碼和出院診斷還有病案第一頁簽名等內(nèi)容要及時(shí)并且高標(biāo)準(zhǔn)地去完成。從本質(zhì)上杜絕一切涂改、偽造、銷毀和竊取病案等不良行為，以方便醫(yī)院的病案完整無誤地存入檔案。

（二）提高病案管理人員的任用門檻并提高他們的專業(yè)素養(yǎng)。病案管理的工作人員作為病案管理中的主體，他們的專業(yè)素養(yǎng)密切關(guān)系到管理的整體水平。所以，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)人員的重視，提高門檻限制，挑選既有計(jì)算機(jī)操作能力又對(duì)病案的管理比較熟悉的綜合性人才。此外，病案管理的人員需要掌握有關(guān)于統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)專用術(shù)語等方面的知識(shí)，并且醫(yī)院要對(duì)病案管理人員所需要的技能進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性的培訓(xùn)，提升他們的專業(yè)水平，然后定期進(jìn)行考核，從優(yōu)中選優(yōu)。

（三）病案管理的規(guī)章制度。現(xiàn)如今《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》《病例書寫基本規(guī)范》等制度，都對(duì)病案管理規(guī)范化作出了明確的規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)以此作為行動(dòng)的依據(jù)，根據(jù)醫(yī)院的具體情況，健全病案管理的制度，具體實(shí)施方案包括：按照病床數(shù)量和管理人員數(shù)量，進(jìn)行合理的人員配置；將有關(guān)法律規(guī)定作為依據(jù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員與病案管理人員具體工作內(nèi)容與職責(zé)進(jìn)行劃分；對(duì)病案的記錄與查閱進(jìn)行明確規(guī)定。

三、措施分析

精細(xì)化病案管理在實(shí)際實(shí)施中需要從多個(gè)方面入手。首先，要完善精細(xì)化管理制度要求，充分體現(xiàn)精細(xì)化管理原則，根據(jù)患者醫(yī)院自身實(shí)際情況，參考相關(guān)規(guī)章制度，明確管理制度要求，需要詳細(xì)規(guī)范病案書寫要求，并按使用要求質(zhì)量管理要求，質(zhì)量監(jiān)督要求以及考核等相關(guān)要求。其次，需要加強(qiáng)對(duì)病案管理工作人員的培訓(xùn)管理，樹立精細(xì)化管理理念，提升病案工作人員管理意識(shí)，定期組織相關(guān)管理工作人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，符合考核要求方可繼續(xù)工作，如未達(dá)到考核要求，需繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)，可定期邀請(qǐng)精細(xì)化管理專家入院進(jìn)行講座培訓(xùn)。另外，需要加強(qiáng)對(duì)病案細(xì)節(jié)的管理，做好責(zé)任到人的管理分配制度，病案交接及儲(chǔ)存的各個(gè)環(huán)節(jié)均需嚴(yán)格按照要求進(jìn)行簽字確認(rèn)，以便于及時(shí)查找相關(guān)責(zé)任人，嚴(yán)格按照要求做好病例的安全管理，根據(jù)實(shí)際環(huán)境做好防火、防潮、防塵等基礎(chǔ)管理工作。最后，可將病案管理考核納入到病案管理工作人員的績(jī)效考評(píng)之中，定期或不定期對(duì)工作人員的工作情況進(jìn)行抽查，對(duì)于管理質(zhì)量較好的工作人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)管理不到位的工作人員進(jìn)行對(duì)應(yīng)懲罰，并安排其再次進(jìn)行培訓(xùn)及考核，確保整體病案管理工作質(zhì)量的提升。將規(guī)范化精益管理應(yīng)用到醫(yī)院病案管理中具有明顯作用，可以發(fā)揮出醫(yī)護(hù)人員的作用價(jià)值，保證病歷信息準(zhǔn)確傳遞，以此病案管理提升工作質(zhì)量和效率。現(xiàn)代管理學(xué)要求主要包含規(guī)范化、精細(xì)化以及個(gè)性化三個(gè)層面，精細(xì)化管理是現(xiàn)代管理學(xué)中應(yīng)用效果較好的一種管理方式，其在病案管理中的應(yīng)用，細(xì)化了對(duì)病案的記錄回收存檔等各環(huán)節(jié)工作要求，充分提升了對(duì)病案各個(gè)細(xì)節(jié)管理的把握，對(duì)于整體病案管理工作質(zhì)量以及臨床醫(yī)療水平的提升具有顯著的促進(jìn)作用。

四、結(jié)語

醫(yī)院病案主要是記錄患者診療與護(hù)理過程的書面材料。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改革發(fā)展過程中，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)信息化水平要求不斷提升，傳統(tǒng)病案管理方法已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境要求。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要以最低成本獲得高效的病例管理方法。與傳統(tǒng)病案管理模式相比較，將規(guī)范化精益管理模式應(yīng)用到病案管理中具有明顯優(yōu)勢(shì)。規(guī)范化精益管理比較關(guān)注管理過程的效率和質(zhì)量，通過最小的成本為患者提供最好的醫(yī)療服務(wù)。因此在病案管理中應(yīng)用規(guī)范化精益管理模式，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員和患者三贏局面。傳統(tǒng)病案管理模式存在較多不足缺陷，例如病案服務(wù)質(zhì)量低、內(nèi)容書寫不規(guī)范、病案歸檔滯后以及信息化水平低下等。對(duì)于傳統(tǒng)病案管理存在的不足，聯(lián)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立和完善相應(yīng)的管理制度，注重監(jiān)控和管理病案資料，優(yōu)化現(xiàn)有病案管理流程，合理應(yīng)用現(xiàn)代化和數(shù)字化管理手段，全面提升病案管理效率和質(zhì)量，有助于提升患者滿意度評(píng)價(jià)。