（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

1 案例

1.1 簡要案情和病史摘要

某男，56歲，因“被他人用刀刺傷致全身多處活動(dòng)性出血10min”就診，當(dāng)時(shí)即感劇烈疼痛，伴活動(dòng)性出血，隨即出現(xiàn)意識(shí)模糊。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容。神志、意識(shí)模糊。全身皮膚無黃染，面色蒼白，右側(cè)面部可見一斜行長約3 cm皮膚裂創(chuàng)，深達(dá)頰黏膜，伴活動(dòng)性出血。頸部左下部見長約10 cm不規(guī)則皮膚裂創(chuàng)，斜行走形，深達(dá)鎖骨；頸部右下見長約10cm不規(guī)則皮膚裂創(chuàng)，斜行走形，深達(dá)第4肋骨表面，伴活動(dòng)性出血。左肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，右肺呼吸音稍弱。左側(cè)肩部可見兩處長約5 cm皮膚裂創(chuàng)，深達(dá)肱骨骨膜，背部偏左可見長約5 cm斜形皮膚裂創(chuàng)，深達(dá)第4肋骨平面，腹平軟，左下腹可見一長約5cm縱行皮膚裂創(chuàng)，貫通至腹腔內(nèi)，見活動(dòng)性出血。診斷：（1）全身多處裂創(chuàng)；（2）失血性休克；（3）左下腹壁貫通傷；（4）大網(wǎng)膜、小腸系膜裂傷；（5）胸腔內(nèi)器官損傷？傷后4 h，急診在全麻下行“清創(chuàng)縫合術(shù)+剖腹探查術(shù)+大網(wǎng)膜裂傷修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)中見左下腹縱行皮膚裂創(chuàng)向內(nèi)斜向上貫穿腹壁至腹腔內(nèi)，腹直肌斷裂，伴活動(dòng)性出血，腹腔內(nèi)見少量鮮紅色血液約20 mL，探查肝、脾、膽、胃、十二指腸、胰腺、空回腸、結(jié)腸均未見明顯異常。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）觀察，入ICU時(shí)患者未清醒，呼之不應(yīng)，無自主呼吸，心律不齊，脈搏120次/min，氧飽和度70%，血壓9.6/5.6 kPa（72/42 mmHg），予呼吸機(jī)輔助呼吸，輸血、抗休克治療。1h后患者心率及血壓進(jìn)行性下降，多次搶救無效后死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸體解剖：雙側(cè)頸部皮下及肌肉組織廣泛出血、水腫，左側(cè)胸鎖乳突肌部分?jǐn)嗔?。左?cè)胸腔積液約10 mL；右側(cè)胸腔積血約2 800 mL（圖1），其內(nèi)見食物殘?jiān)?；右?cè)胸壁前側(cè)及后側(cè)未見裂口，右肺組織廣泛壓縮，右肺上葉于肺尖處見一長1.5 cm的裂口、深至近肺門處（圖2）。食管中上段見一裂口，長2 cm，見少許血性液體溢出（圖3）。腹腔無積血、積液，腹壁左側(cè)（左上腹部近臍處）見一長3 cm的縱行縫合裂口，大網(wǎng)膜及小腸系膜見縫線縫合修補(bǔ)，余腹腔器官位置正常，未見損傷。

圖1 右側(cè)胸腔大量積血；圖2右肺肺尖處見裂口，深至近肺門處；圖3食管中上段裂口Fig.1 Massive hematocele in right thoracic cavity；Fig.2 Right lung apical fissure，deep to near hilum；Fig.3 Mid-upper esophageal fissure

1.3 鑒定意見

死者系被他人持銳器作用于全身多處，造成全身多處裂創(chuàng)，右肺和食管破裂，引起失血性休克而死亡。未及時(shí)有效地對破裂的右肺和食道中上段進(jìn)行修補(bǔ)是導(dǎo)致其失血性休克死亡的部分原因。醫(yī)院的診療行為存在過錯(cuò)，醫(yī)方過錯(cuò)與死者失血性休克死亡之間存在一定因果關(guān)系。

2 討論

2.1 多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)與本例特點(diǎn)

多發(fā)傷具有不同于其他一般損傷的臨床特點(diǎn)[1]：（1）損傷程度嚴(yán)重，休克發(fā)生率高；（2）患者抵抗力低，感染率高；（3）臨床表現(xiàn)復(fù)雜，漏診率高；（4）傷情變化迅速，死亡率高。

本例是刀刺致頸部、肩部、背部及腹部的頸胸腹部聯(lián)合損傷，頸部刺創(chuàng)斜行進(jìn)入胸腔，形成了隱蔽性的胸部損傷。本案患者傷后入院，醫(yī)院采取了積極的常規(guī)治療手段。此案件中較為特殊的是：（1）死者頸部的銳器傷無急癥臨床表現(xiàn)，頸部創(chuàng)口直觀表現(xiàn)與實(shí)際損傷程度不對等；（2）食管的損傷因其特殊解剖位置和腔內(nèi)壓力低、收縮肌重疊的特殊組織結(jié)構(gòu)，有助于快速、自發(fā)封閉食管裂口，使食管損傷早期癥狀輕微[2]；（3）死者肺部損傷的臨床癥狀不典型；（4）死者全身多處刺創(chuàng)，其中腹部刀刺傷導(dǎo)致的大量活動(dòng)性出血表現(xiàn)嚴(yán)重。

2.2 漏診原因

多發(fā)傷傷情復(fù)雜，早期診斷時(shí)影響因素較多，特別是有休克和昏迷的病例，極易發(fā)生漏診，而一旦發(fā)生漏診，會(huì)延誤患者的傷情治療，造成傷情的加重，甚至危及生命。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，多發(fā)傷漏診率為16.19%。遵循創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（injury severity score，ISS）六分法對各部位漏診率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中腹腔和盆腔器官19.55%、胸部14.40%、頭頸部11.62%，可見胸、腹部出現(xiàn)漏診可能性相對較大。

根據(jù)分析，多發(fā)傷漏診原因如下：（1）醫(yī)生難以獲得準(zhǔn)確主訴及詳細(xì)病史，因此難以得出全面、準(zhǔn)確的臨床診斷。本案例中傷者被送往醫(yī)院時(shí)意識(shí)模糊，無法自述其不適癥狀，從而未能引起醫(yī)生對其肺部及食管損傷的警惕。（2）損傷部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。機(jī)體一些部位（如頸部、胸部等）血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)密集分布，一旦遭受刀刺傷、爆炸傷等，極易形成多部位的聯(lián)合傷，這時(shí)有些損傷位于深層組織較隱蔽，若未進(jìn)行詳細(xì)探查則易造成漏診[4]。本案例中傷者左側(cè)頸部下段受到刀刺傷，造成胸段食管背側(cè)的損傷，但由于其處在頸部深處，部位隱匿不易發(fā)現(xiàn)，且無明顯臨床癥狀，醫(yī)生未予以行頸部擴(kuò)創(chuàng)探查或食管鏡等檢查而使食管損傷被忽略。（3）未進(jìn)行詳細(xì)全面的評估與檢查。傷者的傷情危重時(shí)，往往需要進(jìn)行積極快速的抗休克和生命支持治療，不宜挪動(dòng)，但床旁的影像學(xué)檢查靈敏度相對較低；有時(shí)需立刻進(jìn)行急診手術(shù)，準(zhǔn)備時(shí)間并不足以進(jìn)行詳細(xì)檢查。多部位損傷時(shí)，臨床醫(yī)生可能多依賴自己的主觀判斷，重點(diǎn)關(guān)注嚴(yán)重易見的損傷，對隱蔽性損傷分析不足。本案例中醫(yī)生在診治時(shí)著重于腹部損傷的處理，對右肺呼吸音稍弱未進(jìn)行詳細(xì)的胸部查體、胸部X片檢查和診斷性胸腔穿刺，致肺部損傷被漏診。（4）臨床醫(yī)生的專業(yè)局限性[5]。臨床醫(yī)生對刺傷缺乏足夠認(rèn)識(shí)。本例中醫(yī)生未考慮到創(chuàng)道深度與致傷物長度之間的聯(lián)系，未能預(yù)測到傷者左側(cè)頸部下段創(chuàng)道深處組織可能存在著隱蔽損傷，僅對創(chuàng)口進(jìn)行了清創(chuàng)縫合，未擴(kuò)創(chuàng)探查，致漏診。

2.3 法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項(xiàng)

隨著社會(huì)的發(fā)展，多發(fā)性損傷在交通事故、高墜傷、暴力案件中越來越常見，針對有多發(fā)性損傷的尸體檢驗(yàn)，法醫(yī)學(xué)者們應(yīng)更仔細(xì)、全面。類似于本例案件多發(fā)傷伴隱匿性損傷的法醫(yī)病理學(xué)鑒定中，在尸體檢驗(yàn)前，應(yīng)充分了解死者受傷經(jīng)過，查閱完整病史材料及影像學(xué)資料，制定相應(yīng)的解剖方案，有目的、高效地完成死亡原因分析。在刀刺致多發(fā)傷時(shí)，對于創(chuàng)腔較深的損傷，解剖操作時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量避免破壞損傷的原始狀況，避免漏檢或人為損害后誤判。對于頸部刺創(chuàng)，有時(shí)由于創(chuàng)口收縮或軟組織遮擋，外出血較少而內(nèi)出血較重，要求詳細(xì)記錄體腔中出血量。由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可靈活應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)，通過超聲檢查辨別創(chuàng)道，判斷其形態(tài)、走行、與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系，探測有無異物，反映血管情況[6-7]。最后，法醫(yī)病理學(xué)鑒定在涉及醫(yī)療損害責(zé)任的死亡案件中起著舉足輕重的作用，往往對尸體檢驗(yàn)要求更高，同時(shí)需要仔細(xì)審核病歷資料及確定輔助檢查，查明死亡原因、分析死亡過程中各種因素發(fā)揮的作用。