王婷婷，李美玉，于泓，齊佳瑞，蔣叢政，朱正，穆嬌

（1.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系，河北 張家口 075000；2.北京航空航天大學(xué)，北京 100191）

1 案例

1.1 簡要案情

趙某，女，31歲，妊娠2月余，因“間斷發(fā)熱4d，咳嗽、咯血3d”于某年11月13日入院。入院查體：體溫39.4℃，雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞23.12×109/L（正常參考值3.5×109～9.5×109/L），中性粒細(xì)胞92.9%（正常參考值40%～75%），中性粒細(xì)胞數(shù)21.5×109/L（正常參考值1.8×109～6.3×109/L），淋巴細(xì)胞數(shù)0.6×109/L（正常參考值1.1×109～3.2×109/L），單核細(xì)胞數(shù)0.99×109/L（正常參考值0.01×109～0.6×109/L），C反應(yīng)蛋白183.6mg/L（正常參考值0.8～8mg/L），超敏C反應(yīng)蛋白＞5 mg/L。電解質(zhì)：鉀3.44 mmol/L（正常參考值3.50～5.50mmol/L），鈉131.6mmol/L（正常參考值135.0～145.0 mmol/L），氯 93.0 mmol/L（正常參考值98.0～106.0 mmol/L）。凝血功能：纖維蛋白原5.08 g/L（正常參考值2～4 g/L），D-二聚體1.99 μg/mL（正常參考值0～0.5μg/mL）。初步診斷為肺部感染、低鉀低鈉低氯血癥?；颊哂?1月15日行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后胸腹部CT平掃示：兩肺肺炎，左肺胸膜腔積液；子宮體積增大。術(shù)后給予抗感染、化痰及對癥治療，之后復(fù)查肺部炎癥較前吸收好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后每天在病床上盤腿打坐，從未下床活動。11月21日患者下床時突發(fā)惡心嘔吐、劇烈咳嗽、大汗淋漓、氣短伴有心悸，經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：女性解凍尸體，尸長165 cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。雙眼瞼球結(jié)膜及口腔黏膜蒼白，上下唇黏膜輕度發(fā)紺伴皮革樣化，雙手指甲重度發(fā)紺，余未見明顯異常。

尸體解剖：左、右側(cè)胸腔各120 mL淡黃色積液；氣管腔內(nèi)檢見暗紅色條索狀物，質(zhì)地軟；左肺下葉見一2.0 cm×2.5 cm類圓形白色結(jié)節(jié)。左肺質(zhì)量370 g，右肺質(zhì)量460 g。原位檢查右心及肺動脈，肺動脈主干及左右分支處可見騎跨性血栓栓子，長約20.0cm，直徑約0.5 cm，呈樹枝狀（圖1）。左下肢深靜脈內(nèi)可見暗紅色血栓（圖2），余未見明顯異常。

圖1 肺動脈血栓（箭頭所示）Fig.1 Pulmonary artery thrombosis（arrow）

圖2 左下肢深靜脈血栓（箭頭所示）Fig.2 Deep vein thrombosis of left lower extremity（arrow）

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：肺水腫，間質(zhì)淤血；右肺下葉灶性實(shí)變，肺泡內(nèi)見大量中性粒細(xì)胞浸潤；左肺下葉肺泡壁壞死，肺泡腔內(nèi)見大量中性粒細(xì)胞浸潤（圖3A）；左肺下葉邊緣可見肺肉質(zhì)變，胸膜纖維化（圖3B）。肺動脈主干、左右分支及左下肢深靜脈內(nèi)栓子鏡下見由血小板小梁和充滿纖維蛋白網(wǎng)的紅細(xì)胞構(gòu)成，小梁邊緣可見中性粒細(xì)胞（圖3C）。氣管腔內(nèi)暗紅色條索狀物于鏡下檢見為紅細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及脫落的上皮細(xì)胞；氣管黏膜上皮細(xì)胞脫落，黏膜固有層見大量以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。

圖3 肺組織病理學(xué)檢驗(yàn)（HE×100）Fig.3 Histopathological examination of lung（HE×100）

1.3 法醫(yī)病理學(xué)診斷

肺動脈血栓栓塞；左肺下葉肺炎、肺肉質(zhì)變，胸膜纖維化；急性氣管炎。

1.4 鑒定意見

趙某符合人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)肺動脈血栓栓塞引起急性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

2 討論

肺動脈栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是外源性或者內(nèi)源性栓子阻塞肺動脈或其分支而引發(fā)的肺循環(huán)障礙。PTE患者通常缺乏典型臨床癥狀（胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征），臨床誤診率高達(dá)70%[1]。此病起病迅速且病情發(fā)展快，患者死亡過程短，往往來不及搶救，由此常引起醫(yī)療糾紛。據(jù)劉國慶等[2]分析148例猝死尸體解剖資料，在涉及醫(yī)療糾紛的猝死案例中，PTE占首位。PTE的常見誘因?yàn)閯?chuàng)傷、手術(shù)、心肺疾病、腫瘤、妊娠等[3]。

血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、血液流速減慢3種因素同時存在并相互作用導(dǎo)致本例患者下肢深靜脈血栓形成。該患者D-二聚體和纖維蛋白原升高，提示其血液呈高凝狀態(tài)，可能原因如下：（1）妊娠期女性體內(nèi)雌激素、纖維蛋白原以及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、血小板均升高明顯，纖溶活性降低導(dǎo)致凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的平衡紊亂，致血液高凝[4]。（2）死者生前患有肺炎，細(xì)菌感染損傷血管內(nèi)皮，膠原暴露，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)[5]。此外，人工流產(chǎn)術(shù)中失血且抗血栓因子丟失使血液濃縮，且刮宮刺激可使血小板激活增加，使蛻膜、胎盤等凝血活性物質(zhì)大量釋放，這可能會進(jìn)一步促進(jìn)死者生前血液凝固[6]。綜合案情及病例分析，死者術(shù)后長期臥床打坐，血流速度減慢，促使下肢深靜脈血栓形成。

本案例提示，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對妊娠期合并人流術(shù)、感染及長期臥床風(fēng)險因素的病患應(yīng)高度警惕，預(yù)防PTE的發(fā)生。在PTE的法醫(yī)學(xué)鑒定過程中，必須詳細(xì)了解案情，對具有妊娠、手術(shù)、感染及長期臥床風(fēng)險因素突然死亡的案例，在尸體檢驗(yàn)過程中應(yīng)仔細(xì)檢查肺動脈及其分支以及雙下肢深部靜脈，進(jìn)而排除或者確認(rèn)PTE致死的可能性。