李國強 韓寧林 曹承樓 王 凱 劉 莎 汪四海

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038）

毒蛇咬傷后，毒素對人體產生毒理作用，局部逐漸出現腫脹疼痛，甚至傷處起水皰、發(fā)黑形成潰瘍，出現頭暈、頭痛、汗出、胸悶、四肢無力等癥狀；嚴重者甚至導致重要臟器功能衰竭而死亡。毒蛇咬傷是全球公共衛(wèi)生問題，尤其在發(fā)展中國家，每年有數百萬人被毒蛇咬傷，導致大量患者死亡和長期并發(fā)癥的發(fā)生帶來沉重的疾病負擔[1-3]。毒蛇咬傷是我國農村地區(qū)的常見病[4-5]，而蝮蛇是我國毒蛇種類中分布較廣的一種[6]，也是安徽地區(qū)常見致傷蛇類之一。除了抗腹蛇毒血清、防止感染等全身治療之外，本院采用中醫(yī)外治的方法如中藥外敷、針刺拔罐等在治療蝮蛇咬傷后的肢體腫脹、疼痛以及改善血液酶學指標方面取得了較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合腹蛇咬傷診斷標準者；符合腹蛇咬傷輕型或者重型者[7]；14歲≤年齡＜80歲；住院天數≥5 d；經醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重感染，病情危重者；傷口周圍不能實施刺血拔罐者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質者；合并心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病，惡性腫瘤，精神病患者；腹蛇咬傷后屬于危重型者[7]。

1.2 臨床資料 選取2018年2月1日至2019年11月30日來本院急診科住院治療的蝮蛇咬傷患者62例。按患者的入院順序隨機分為治療組與對照組各31例，治療組男性19例，女性12例；平均年齡（54.39±15.90）歲；咬傷至就診時間2～4 h就診的11例，5～10 h就診的8例，11～24 h就診的9例，咬傷后48 h及以上就診的3例；咬傷部位左上肢5例，左下肢9例，右上肢5例，右下肢12例；合并高血壓病3例，2型糖尿病2例，冠狀動脈粥樣硬化心臟病、心律失常、脂肪肝各1例。對照組男性20例，女性11例；平均年齡（53.23±20.74）歲；咬傷至就診時間2～4 h就診的6例，5～10 h就診的15例，11～24 h就診的7例，咬傷后48 h及以上就診的3例；咬傷部位左上肢4例，左下肢8例，右上肢4例，右下肢15例；合并高血壓病6例，腦梗死2例，白癜風、反流性食管炎各1例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：對照組給予中西醫(yī)結合常規(guī)腹蛇咬傷治療方案[8]。（1）腹蛇咬傷傷口處理：患者入院后對傷口進行清創(chuàng)，清除異物和分泌物，在蛇咬傷部位近心端約10 cm處捆扎傷肢，擠壓排毒，用過氧化氫持續(xù)沖洗。（2）全身治療：給予糖皮質激素、破傷風抗毒素以及必要的抗感染和營養(yǎng)支持。（3）抗腹蛇毒血清治療（上海賽倫生物技術股份有限公司，國藥準字S10820180。規(guī)格：每瓶10 mL，含抗蝮蛇毒血清6 000 U），0.9%氯化鈉250 mL+抗蝮蛇毒血清6 000 U，靜脈滴注，臨時1次，靜滴前需做過敏試驗，若陽性患者采用脫敏注射法。2）治療組：治療組在對照組基礎上給予中醫(yī)外治法。（1）針刺法：在足蹼間“八風”或手指蹼間“八邪”，皮膚消毒后用三棱針或9號注射針頭與皮膚平行刺入約1 cm，迅速拔出后將患肢下垂，并由近心端向遠心端擠壓以排出毒液，減輕腫脹。（2）點刺出血加拔罐治療：在局部腫脹明顯的手背或腳背處用醫(yī)用碘伏消毒液充分消毒后，用9號針頭點刺5次左右，深度約3～5 mm，再用酒精閃火法將大小適宜的玻璃罐吸拔于點刺部位作局部負壓吸引，留罐10～15 min后除去火罐，一般吸出“黃水”（蛇毒與組織液混合物）50～100 mL，然后用0.9%氯化鈉溶液棉球將針刺局部皮膚清洗干凈，再用醫(yī)用碘伏消毒液消毒。（3）中藥外敷：季德勝蛇藥片（精華制藥集團股份有限公司。國藥準字Z32020048。規(guī)格：0.4 g/片），季德勝蛇藥片碾碎后用醋調敷超過1個關節(jié)，每日2次，傷口無破潰可以敷藥的情況下連續(xù)敷藥至患者肢體愈合。兩組患者治療療程為5～14 d。

1.4 觀察指標 1）視覺模擬量表（VAS）評分。采用目測類比評定法，VAS評分由0～10組成，分數越大表示疼痛程度越大。在治療前和治療后第5天由患者劃出與自己咬傷部位疼痛相匹配的數字。2）血液酶學指標。治療前后空腹抽取患者靜脈血3～5 mL，送至醫(yī)院檢驗中心檢測肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）的數值。3）安全指標。觀察患者體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，觀測咬傷部位腫脹消退時間，注意有無滲出、瘀紫及組織壞死等，入院后清晨空腹抽血，送至醫(yī)院檢驗中心檢測尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能。

1.5 療效標準 對腹蛇咬傷疾病的療效判斷標準[9]分為治愈、好轉、未愈。治愈為全身和局部癥狀消失，傷口愈合，傷肢功能恢復；好轉為全身和局部癥狀減輕，傷口未完全愈合；未愈為全身和局部癥狀無改善并出現惡化者。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。分類指標的描述用各類的例數及百分數，連續(xù)型變量采用（）進行統(tǒng)計學描述。等級指標組內前后變化比較用Mann-Whitney U檢驗，定量指標前后均數比較用配對t檢驗，兩組均數比較采用兩個獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 見表2。兩組治療后第5天VAS評分均有所下降（P＜0.05），治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組腫脹消退時間比較 治療組患者患肢腫脹消失時間為（5.84±2.68）d，短于對照組的（7.97±4.03）d（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后血液CK、CK-MB指標比較 見表3。兩組治療后CK、CK-MB指標較均低于治療前（P＜0.05），治療組與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 安全性觀察 研究過程中兩組患者均未出現不良事件以及血尿常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能異常。

3 討 論

蛇咬傷多發(fā)生在4～10月，熱帶、亞熱帶地區(qū)全年均可發(fā)生[10-11]。每種蛇毒含有多種不同的毒性成分，蛇毒組分由酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等組成，構成神經毒、血液毒、細胞毒等[10]。應用抗蛇毒血清是蛇咬傷的標準化治療，能夠明顯緩解患者頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊等全身中毒癥狀，極大地降低了蛇傷死亡率[12]，但是不能有效減輕蛇咬傷局部的腫脹以及疼痛，而局部腫痛癥狀的改善效果不明顯是蛇咬傷患者住院時間延長的主要原因[6，13-14]。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對照組n 31 31治療前4.58±0.77 5.23±0.76治療后1.16±0.37*△2.71±0.86*

表3 兩組治療前后血液CK、CK-MB指標比較（U/L，±s）

表3 兩組治療前后血液CK、CK-MB指標比較（U/L，±s）

組別治療組（n=31）對照組（n=31）時間治療前治療后治療前治療后CK 290.63±130.73 119.66±90.77*△270.35±145.02 160.8±101.77*CK-MB 29.11±9.51 19.07±4.59*△26.95±10.8 21.48±6.96*

蝮蛇毒屬中醫(yī)學“風火邪毒”內侵，阻塞經絡導致氣血瘀滯，“不通則痛”，故傷口局部腫脹疼痛，傷后治療應以排毒解毒為法[15-16]。本院急診科通過多年來對蝮蛇咬傷的臨床救治經驗，采用中醫(yī)的整體觀念，結合腹蛇咬傷的病因病機，摸索出一套程序化治療方案，尤其是中醫(yī)外治法的針刺和刺血拔罐法的應用，給毒邪以出路，起到排毒的作用，而中藥季德勝蛇藥片外敷能起到解毒的作用。局部刺血拔罐有助于排除毒素，減少毒素吸收，從而減輕機體骨骼肌的損害[16-17]。刺血拔罐療法能改善腹蛇咬傷患者血小板及凝血功能，加速局部代謝，促進毒素排出[17]。季德勝蛇藥片外敷給藥，藥物直接接觸腹蛇咬傷部位發(fā)揮藥效，具有解毒消膿、提膿拔毒、止痛消腫、祛腐生肌等作用，能迅速緩解臨床癥狀，控制病情進展，縮短病程[18-19]。本研究表明在全身治療的基礎上，采用傳統(tǒng)的中醫(yī)外治療法，能起到清熱消腫、解毒止痛的功效，可幫助患者早日恢復患肢功能，同時安全性指標顯示中醫(yī)外治法安全可靠。