龔金兵 王小妹 喻堅柏 張占偉 周 輝 李利博 高 俊

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

急性腦梗死（ACI）占全部腦卒中的60%～80%[1]。當前西醫(yī)治療ACI理論基于“再通復流”和缺血半暗帶神經(jīng)細胞的保護。以現(xiàn)有的溶栓、介入取栓技術(shù)“再通復流”不難，重點在于有限的時間窗內(nèi)“復流”后“再通”部位神經(jīng)細胞的功能保護，而臨床存在神經(jīng)保護劑不多，且不易透過血腦屏障和靶點較單一等缺點。中醫(yī)藥防治缺血性中風歷史悠久，具有多層次、多靶點、多途徑等優(yōu)勢[2]。因此，根據(jù)缺血性中風的病因病機，探尋具有“復流”和“神經(jīng)保護”功效的中藥復方制劑顯得十分重要。本院自制龍琥醒腦顆粒根據(jù)王清任傳世名方“通竅活血湯”加減制備而成。臨床應用多年療效顯著，但其作用機制尚未深入研究。因此，本研究進一步評價龍琥醒腦顆粒治療ACI的臨床療效并探討其部分作用機理，為臨床防治ACI提供新的研究思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：急診核磁證實為新發(fā)梗死；從發(fā)病到入院在24 h內(nèi)；無原發(fā)性精神障礙及癡呆疾??；第1次發(fā)病，且未接受過相關(guān)治療；首次神經(jīng)功能評分，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分＜40分；患者及家屬同意進行臨床實驗并簽署知情同意書；中醫(yī)診斷為氣虛血瘀證；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：CT或MRI證實為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；腦外傷、腦腫瘤及相關(guān)代謝障礙等引起的繼發(fā)性腦梗死者；合并嚴重消化、血液、腫瘤及免疫系統(tǒng)等疾病，嚴重肝腎功能損傷者；有風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫而引起的腦栓塞者；妊娠、哺乳期婦女，兒童；拒絕中藥治療，或相關(guān)中藥成分過敏者。剔除及脫落標準：未及時配合規(guī)律服藥，影響療效判定者；自行退出，或治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應不宜或不愿再繼續(xù)治療者；梗死面積大繼發(fā)腦腫脹明顯，需急轉(zhuǎn)開顱手術(shù)者。

1.2 臨床資料 病例均選取湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病二科2019年1月至2019年12月的ACI住院患者，采用隨機單盲陽性藥物對照試驗方法，按隨機數(shù)字表分組法，將病例編碼1～60按1∶1比例隨機分配為治療組與對照組各30例。治療組男性21例，女性9例；年齡（59.78±7.56）歲；高血壓病21例，糖尿病11例，高脂血癥4例；有吸煙史12例，有飲酒史6例；病情輕度15例，中度13例，重度2例。對照組男性20例，女性10例；年齡（58.53±8.46）歲；高血壓病22例，糖尿病13例，高脂血癥3例；有吸煙史14例，有飲酒史8例；病情輕度13例，中度14例，重度3例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組常規(guī)給予控制腦水腫、改善循環(huán)、清除氧化自由基、抗血小板聚集等對癥支持治療。抗血小板藥物：硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準字H20056410）75 mg口服，每日1次，拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078）20 mg口服，每晚1次。治療組在對照組的基礎上，加用本院自制顆粒劑龍琥醒腦顆粒[藥方組成：黃芪、桃仁、當歸、川芎、赤芍、炒地龍、琥珀、三七、大黃、冰片；上方參照2016版《湖南省醫(yī)療機構(gòu)制劑規(guī)范》由湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院藥劑科制劑室制成顆粒劑型（湘藥制字Z20070271），生產(chǎn)批號20181206，規(guī)格為每包10 g，每袋6包]早晚各1包，溫水50 mL沖服，有吞咽困難或不經(jīng)口進食者置入鼻飼管鼻飼，14 d為1療程。

1.4 觀察指標 1）泛素羧基末端水解酶-1（UCHL1）、血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）水平的測定。治療組和對照組患者于治療前及治療后第7、14日晨起空腹肘靜脈采血，用ELISA試劑盒測定GFAP、UCH-L1的蛋白含量。2）神經(jīng)功能缺損評價。由同一操作者根據(jù)NIHSS評分對兩組患者不同時間段神經(jīng)功能缺損程度進行評分。3）患者總體生活能力狀態(tài)。0級：能恢復工作或操持家務，或恢復到病前狀態(tài)。1級：生活自理，獨立生活，部分工作。2級：基本獨立生活，小部分需人幫助。3級：部分生活活動可自理，大部分需人幫助。4級：可站立走步，但需人隨時照料。5級：臥床、能坐，各項生活需人照料。6級：臥床、有部分意識活動，可喂食。7級：植物人狀態(tài)。4）安全性指標。觀察服藥后的不良反應，檢測血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能，心肌酶等客觀評價其藥物安全性。

1.5 療效標準 按照中華醫(yī)學會全國第4次腦血管病會議制定的《臨床療效評定標準》進行療效評定。痊愈：功能缺損評分減少≥90%，病殘程度0級。顯效：功能缺損評分減少≥45%，＜90%，病殘程度為1～3級。有效：功能缺損評分減少≥18%，＜45%。無效：功能缺損評分減少＜18%或加重?？傆行剩?）=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后NIHSS評分比較 見表2。兩組患者NIHSS評分在第3天達最高值，第7、14天逐漸下降，治療后第3、7、14天兩組間比較，治療組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療后14 d與治療前比較，NIHSS評分顯著降低（P＜0.01），表明兩種治療方式均能改善神經(jīng)缺損癥狀，且治療組優(yōu)于對照組。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對照組n 30 30治療前7.30±3.14 7.40±2.64治療后第3天11.35±3.32**△13.02±2.31**治療后第7天8.17±1.95**△9.67±1.95**治療后第14天3.71±1.99**△4.87±1.83**

2.3 兩組治療前后總體生活能力的比較 見表3。兩組患者治療前后生活能力比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組間治療14 d后的生活能力比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組在改善患者總體生活能力方面優(yōu)于對照組。

表3 兩組治療前后生活能力狀態(tài)比較（n）

2.4 兩組治療前后血清GFAP、UCH-L1水平比較見表4。兩組在治療后第7天、第14天GFAP、UCH-L1值均較治療前有顯著降低（P＜0.01）。兩組間分別比較治療后第7天、第14天血清值，治療組下降水平優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后不同時間血清GFAP、UCH-L1比較（ng/mL，±s）

表4 兩組治療前后不同時間血清GFAP、UCH-L1比較（ng/mL，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后第7天治療后第14天治療前治療后第7天治療后第14天GFAP 0.154±0.043 0.055±0.014**△0.038±0.008**△0.152±0.025 0.090±0.023**0.069±0.011**UCH-L1 0.711±0.165 0.469±0.112**△0.296±0.077**△0.713±0.095 0.500±0.104**0.417±0.077**

2.5 安全性評估 兩組患者均無因藥物引起不良反應及血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能、心肌酶等異常情況。

3 討 論

ACI病理機制十分復雜。腦神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞缺血、缺氧從而產(chǎn)生的包括神經(jīng)炎癥反應、氧化應激、鈣超載、細胞凋亡、神經(jīng)遞質(zhì)異常等一系列病理生理變化，最終導致大量的神經(jīng)細胞裂解壞死[3]。其病理過程可產(chǎn)生相應的生物標志物釋放入腦脊液，進而通過血腦屏障進入血液循環(huán)而被檢測出[4]。血清GFAP為星形膠質(zhì)細胞的重要組成部分，能反映中樞神經(jīng)細胞特別是膠質(zhì)細胞的損傷程度。研究表明，缺血性中風、腦損傷等病理情況下星形膠質(zhì)細胞受損激活后可產(chǎn)生細胞炎癥因子、氧自由基等促進炎性反應的發(fā)生，加速神經(jīng)細胞的損傷和壞死[5]。而正常增生活化的星形膠質(zhì)細胞能促進受損神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞的修復。因此，早期通過藥物干預抑制GFAP過度表達有利于缺血損傷神經(jīng)細胞的修復。UCH-L1特異性存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，是腦組織中含量極其豐富的酶，參與維持神經(jīng)元突觸的正常形態(tài)與功能。GFAP和UCH-L1作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度的血清標志物，具有高度的敏感特異性[6]。近期研究表明，GFAP和UCH-L1在ACI早期患者血清中有明顯變化，且其表達水平與病情嚴重程度成正相關(guān)[7]。

ACI在中醫(yī)學屬“中風”范疇。大量臨床研究表明[8-11]，“氣虛血瘀，經(jīng)脈不通”是貫穿ACI始終的核心病機，也是影響ACI預后的獨立風險因素。因此，臨床治療ACI時應注重針對其主要病機“氣虛血瘀”，積極采用益氣活血治療才能有助于改善預后。龍琥醒腦顆粒劑基本方出自王清任經(jīng)典古方通竅活血湯，王清任認為瘀血之病的共同病機是瘀血阻滯，因瘀致虛。龍琥醒腦顆粒以黃芪為君藥，現(xiàn)代研究證實，黃芪不僅具有補氣之功效，還兼具活血化瘀、通經(jīng)活絡之功，其重要活性成分黃芪甲苷可以有效減輕大鼠腦缺血再灌注損傷，發(fā)揮神經(jīng)保護作用[12]；用當歸尾、川芎、赤芍、桃仁活血化瘀，三七祛瘀生新，化瘀兼補氣[13]，共為臣藥；佐以地龍、琥珀協(xié)同息風止痙，且現(xiàn)代研究證實其具有抗凝、溶栓、利水消腫、鎮(zhèn)靜安神的作用[14-16]。大黃清熱解毒、通腑泄熱。選用芳香走竄、醒腦開竅之冰片，諸藥借其氣上升至頭面部共奏益氣、活血、醒腦之功效，正中ACI氣虛血瘀的核心病機。在整體上發(fā)揮對缺血缺氧神經(jīng)細胞的修復或再生，從而降低神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，龍琥醒腦顆粒能有效改善患者神經(jīng)功能缺損評分及生活能力狀態(tài)，較對照組更能降低GFAP、UCH-L1表達水平。因此，推測其機制可能與其下調(diào)GFAP、UCH-L1表達水平從而阻斷或減少缺血性中風發(fā)生、發(fā)展的炎癥反應、氧自由基產(chǎn)生而衍生的病理級聯(lián)反應的發(fā)生，并在促進缺血損傷的神經(jīng)膠質(zhì)細胞、神經(jīng)元突觸損傷修復過程中起保護作用有關(guān)。綜上，龍琥醒腦顆粒治療ACI臨床療效肯定，是防治缺血性腦卒中的有效良方。