馮翼飛

宮內(nèi)、宮外同時妊娠的腹腔鏡治療

馮翼飛

目的探討腹腔鏡手術(shù)為宮內(nèi)、宮外同時妊娠(HP)的患者妊娠期去除其宮外妊娠,保留宮內(nèi)妊娠的臨床效果。方法19例宮內(nèi)、宮外同時妊娠患者,采用腹腔鏡技術(shù)行腹腔鏡下迅速行患側(cè)輸卵管切除術(shù),術(shù)后給予保胎對癥治療,觀察其治療效果。結(jié)果19例患者中有18例繼續(xù)妊娠至足月,其中17例剖宮產(chǎn)分娩,1例自然分娩。1例術(shù)后2周妊娠10周稽留流產(chǎn),再次住院口服復(fù)方米非司酮妊娠組織大部分排除后行+清宮術(shù)。結(jié)論治療宮內(nèi)、宮外同時妊娠的最佳方法是經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療,同時盡量保留宮內(nèi)妊娠。腹腔鏡治療具有手術(shù)時間短、出血少、對子宮刺激小、術(shù)后保胎成功率高、患者疼痛輕等優(yōu)點(diǎn),值得推廣應(yīng)用。

宮內(nèi)宮外同時妊娠；腹腔鏡；治療

宮內(nèi)、宮外同時妊娠(heterotopicpregnanncy)是指宮腔內(nèi)妊娠和異位妊娠同時存在的一種病理性妊娠,目前自然妊娠受孕的患者中發(fā)生宮內(nèi)、宮外妊娠的幾率非常低,小于1/30000,極其罕見。但是,近年來隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展、促排卵藥物的應(yīng)用及性傳播疾病的蔓延,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。因?yàn)榇倥怕芽蓪?dǎo)致患者同期排卵≥2枚,而胚胎移植術(shù)直接將≥2枚受精卵放入宮腔,而通常這部分患者又多合并輸卵管炎癥及病變異常、慢性盆腔炎、既往宮腔操作史、宮外孕手術(shù)史及盆腔手術(shù)史,多容易再次發(fā)生宮外妊娠,尤其在＞1枚受精卵發(fā)育的情況下［2,3］。這部分不孕癥患者是導(dǎo)致宮內(nèi)、宮外同時妊娠發(fā)病率逐年上升的主要原因。而通常這部分患者因多年的不孕有強(qiáng)烈的保胎要求,迫切希望能保留正常的宮內(nèi)胚胎。尤其對于進(jìn)行胚胎移植手術(shù)的患者來說,宮內(nèi)胚胎則顯得更加珍貴,那么在保住宮內(nèi)妊娠的前提下如何進(jìn)行診斷、治療異位妊娠就顯得愈加重要了。在我國,近10余年來,腹腔鏡作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式在對婦科疾病患者的治療中已經(jīng)被廣泛普及應(yīng)用［4］。通過腹腔鏡手術(shù)去除宮外妊娠,術(shù)后保胎治療,宮內(nèi)妊娠胚胎多可繼續(xù)發(fā)育,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取沈陽市婦嬰醫(yī)院2013年月1日～2015年12月診斷治療的宮內(nèi)、宮外同時妊娠患者19例。年齡22～37歲,平均年齡31.3歲,經(jīng)產(chǎn)婦3例,初產(chǎn)婦16例,原發(fā)性不孕6例,繼發(fā)性不孕10例,單純促排卵后妊娠5例,體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠14例,輸卵管因素行輔助生育者11例,多囊性卵巢綜合征(PCOS)行輔助生育者5例,嚴(yán)重子宮內(nèi)異位癥者2例,有輸卵管手術(shù)史者17例,其中行輸卵管整形、粘連松解、切開取胚者12例,1例因既往輸卵管妊娠曾行患側(cè)輸卵管切除術(shù),1例曾于IVF-ET治療前行雙側(cè)輸卵管離斷術(shù)。

1.2診斷 停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則流血、附件區(qū)包塊、子宮增大等為HP最常見癥狀,但與異位妊娠(EP)不同,半數(shù)以上的HP患者,并無陰道流血表現(xiàn),而腹痛則為導(dǎo)致患者就診的主要癥狀［5］。血絨毛膜促性腺激素(HCG)測定值較同孕周EP患者明顯增高。尤其對既往有宮腔操作史、宮外孕史、慢性盆腔炎、盆腔手術(shù)史患者,以及PCOS促排卵患者、IVF-ET患者更應(yīng)提高警惕［6］。如有上述高危因素者,HP往往無宮外妊娠的典型臨床表現(xiàn),應(yīng)盡早檢測陰道超聲及血HCG變化。以經(jīng)陰道超聲檢查為主要確診方法,病灶超聲表現(xiàn)以下征像,直接征像：異位的孕囊、胚胎組織影像和胎心搏動,宮外見“雙環(huán)征”,即包蛻膜與壁蛻膜分離,在超聲下顯示回聲呈現(xiàn)雙環(huán)影像；間接征像包括盆腔積液和附件區(qū)包塊等。以期在異位妊娠破裂之前確診,及時治療,避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。故早期、準(zhǔn)確診斷,及時治療尤為重要。

1.3方法 經(jīng)發(fā)現(xiàn)證實(shí)為HP的患者,均應(yīng)立即行手術(shù)治療,在清除EP的同時挽救宮內(nèi)妊娠,盡量避免電、化學(xué)性損傷或機(jī)械性干擾導(dǎo)致的宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。

1.4治療方法 本組患者均采用腹腔鏡手術(shù)治療。HP選擇治療方法與EP最大的不同就在于必須充分考慮宮內(nèi)妊娠的情況,若繼續(xù)保留宮內(nèi)妊娠,則其治療會有很大的局限,而絕大部分HP患者又希望能夠繼續(xù)妊娠,故在HP手術(shù)時必須要考慮到保留宮內(nèi)妊娠。 本組患者均進(jìn)行了患側(cè)輸卵管切除術(shù)。對其中5例輸卵管間妊娠患者實(shí)施患側(cè)輸卵管切除術(shù)前先實(shí)行了宮角環(huán)扎術(shù),減少了子宮角部電凝刺激。二氧化碳?xì)飧箟毫?0～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),在一定程度上避免了手術(shù)不必要的并發(fā)癥,減少對胎兒的影響。

1.5術(shù)后處理 HP患者在異位妊娠治療后,對宮內(nèi)妊娠繼續(xù)應(yīng)用肌內(nèi)注射黃體酮、肌內(nèi)注射血HCG、口服黃體酮膠囊等進(jìn)行積極的保胎治療,直至妊娠12周,常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物24 h預(yù)防感染,復(fù)查血常規(guī)后停用抗菌藥物。

2 結(jié)果

本組資料妊娠19例患者中有18例繼續(xù)妊娠至足月,其中17例剖宮產(chǎn)分娩,1例自然分娩。1例術(shù)后2周妊娠10周稽留流產(chǎn),再次住院口服復(fù)方米非司酮妊娠組織大部分排除后行+清宮術(shù)。

3 討論

HP患者因?qū)m內(nèi)胚胎存活良好,血HCG等激素水平較高,其宮外妊娠胚胎通常發(fā)育也較好,異位妊娠破裂大出血的發(fā)生率較EP高,故本研究資料中患者均采取手術(shù)治療。手術(shù)治療又可分為經(jīng)腹和經(jīng)腹腔鏡兩種途徑。雖有報道開腹手術(shù)似乎不會對宮內(nèi)胎兒產(chǎn)生影響,但是近年來越來越多的學(xué)者報道開腹手術(shù)后有約40%的流產(chǎn)發(fā)生率［3］。近年來,我國隨著手術(shù)技術(shù)及器械的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)已被廣泛普及應(yīng)用,并成為公認(rèn)的治療異位妊娠的最佳方法。手術(shù)方式要選擇既能盡早祛除病灶,又能迅速止血的方法,術(shù)中由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作,動作要輕柔,減少對子宮的機(jī)械性刺激,盡可能縮短手術(shù)時間。本組研究資料顯示,發(fā)生HP的患者其宮外妊娠絕大多數(shù)是輸卵管妊娠,本組患者均為輸卵管妊娠,其中壺腹部妊娠11例,間質(zhì)部妊娠5例,間質(zhì)部妊娠的發(fā)生率較EP高,傘部妊娠3例,輸卵管切除術(shù)后該側(cè)間質(zhì)部妊娠1例。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時,必須系統(tǒng)、細(xì)致檢查,避免漏診。對此類患者,行患側(cè)輸卵管切除術(shù)操作更簡單,同時也減少術(shù)后持續(xù)出血或再次輸卵管妊娠的可能,較單純的行清除術(shù)更安全,應(yīng)為首選。本組資料中的19例患者均有不同程度的盆腔粘連,可能與患者既往宮腔操作史、宮外孕手術(shù)史及盆腔手術(shù)史及輔助生殖助孕取卵操作等有關(guān)。盆腔粘連增加了手術(shù)難度,加長了手術(shù)時間。而且本組研究資料中患者由于絕大多數(shù)接受過促排卵治療,卵巢組織均明顯質(zhì)脆、增大、張力大,加上妊娠后子宮的增大,腹腔鏡操作難度加大。因此術(shù)者術(shù)前必須對上述情況充分析考慮,必須要掌握腹腔鏡下分離盆腔粘連技術(shù),術(shù)中動作必須輕柔,碰觸子宮或卵巢時無論使用任何器械均應(yīng)在最短、最有效的時間內(nèi)操作,避免電能對宮內(nèi)妊娠的影響。穿刺進(jìn)入腹腔時要特別小心,避免穿刺對子宮或卵巢的副損傷。還應(yīng)在保證清晰顯示器官的前提下盡量降低二氧化碳?xì)飧箟毫?減少二氧化碳對胎兒的損傷。

綜上所述,HP患者在發(fā)生宮外妊娠破裂或明顯內(nèi)出血前若能及時明確診斷并進(jìn)行治療,可以保護(hù)宮內(nèi)妊娠繼續(xù)發(fā)育。HP具有可以在明確診斷的同時進(jìn)行治療的優(yōu)點(diǎn),手術(shù)時間短、術(shù)中對子宮刺激小、出血少,術(shù)后保胎成功率高,疼痛輕,對HP的治療安全可行。

［1］靳鐳,朱桂金,章漢旺,等.體外受精-胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)宮外同時妊娠15例臨床分析.生殖醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(1):28-30.

［2］史慧星,張淑玲,鄭曉紅.腹腔鏡手術(shù)用于治療宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠10例分析.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2009,17(12):748-749.

［3］呂斌,鄭艾.腹腔鏡診斷治療宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠6例臨床分析.四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,45(3):539-541.

［4］郭紅軍,金海霞,張冬雅.腹腔鏡手術(shù)治療體外受精-胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠10例臨床觀察.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(18):5490-5492.

［5］鄧凱賢,鄭玉華,柳曉春.腹腔鏡手術(shù)治療宮內(nèi)外同時妊娠21例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(11):841-844.

［6］石麗萍,胡先平.宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠腹腔鏡手術(shù)治療10例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(2):117-118.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.067

2016-07-15］

110000 沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科重癥