任衛(wèi)華

河南濮陽市婦幼保健院 濮陽 457000

剖宮產瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP） 是指受精卵著床于既往剖宮產瘢痕處，屬于臨床少見的一種異位妊娠類型，也是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一。近年來隨著國內二孩政策的開放和剖宮產率的增加，CSP的患病率也不斷升高［1-3］。由于CSP起病隱匿和臨床表現(xiàn)缺乏特異性，處理不當會發(fā)生難以控制的大出血、子宮破裂甚至切除子宮，可危及產婦的生命安全。因此，在早期診斷的基礎上科學選擇治療方法至關重要。腔鏡手術以創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢近年來已在臨床廣泛開展。本研究通過對50例行腔鏡治療的內生型剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料進行分析，探討宮腔鏡治療內生型剖宮產瘢痕妊娠的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018-01—2020-02間我院行腔鏡治療的50例內生型剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料。納入標準：（1）術前結合子宮下段剖宮產史及經彩色多普勒、MRI等影像學和血β-hCG檢查明確診斷及分型。（2）初次患病。排除標準：（1）合并惡性腫瘤及其他妊娠期疾病患者。（2）存在宮、腹腔鏡檢查及治療禁忌證者。（3）隨訪資料不全者。根據(jù)手術方式的不同分為2組，每組25例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1?；颊咭押炗喼橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法 完善術前血常規(guī)、凝血四項、生化、心電圖、胸片，以及白帶常規(guī)等婦科檢查。常規(guī)備血，預約超聲和做好中轉開腹等手術準備。術前3 d給予米非司酮，口 服 50 mg/次，2 次/d。其 中 血 β -hCG 值≥50 000 mIU/mL，且超聲提示有胎心或包塊周圍血流豐富者則肌內注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2，如血β-hCG下降不滿意，間隔1周后可再次肌內注射MTX，確定胎心消失或β-hCG下降＞15%時實施手術［4］。腹腔鏡組：全麻成功后患者取膀胱截石、頭低臀高位，常規(guī)消毒、鋪巾。常規(guī)建立氣腹，以兩側腹壁和臍下正中處做穿刺點，置入腹腔鏡及其他相關手術器械。鏡下探查子宮、附件及盆、腹腔情況。腹腔鏡下定位病灶位置，于子宮下端肌層注射0.9%氯化鈉溶液50 mL和垂體后葉素12 U。打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，充分暴露術野。單極電鉤以橫梭形切開膨大子宮前壁，取胚鉗取出妊娠組織，連續(xù)縫合子宮肌層、膀胱腹膜處反折，放置球囊于宮腔內止血引流［5］。宮腔鏡組：靜脈全麻，截石位，墊高臀部，常規(guī)消毒宮頸及外陰。窺陰器擴張陰道，充分暴露宮頸，碘伏消毒宮頸口，行宮腔鏡檢查。超聲輔助下探查并確定孕囊位置、大小及其周圍的解剖結構。對較大孕囊實施負壓抽取，再次將宮腔鏡置入后應用單極電切環(huán)將殘留病灶切除，切至肌層組織，確保病灶清除干凈。術中應用縮宮素20 U靜脈滴注，檢查子宮頸口活動性出血和瘢痕處出血等情況，如出血較多時予以Foley尿管水囊壓迫止血。術后予以2組患者抗生素預防及控制感染［6］。

1.3 觀察指標 （1）手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后血β-hCG和月經恢復至正常的時間。（2）術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用均數(shù)（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間等指標 2組患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。宮腔鏡組手術時間、術后住院時間及術后血β-hCG和月經恢復正常時間均短于腹腔鏡組，術中出血量少于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 術后并發(fā)癥 宮腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 2組患者手術時間等指標比較

表3 2組患者術后并發(fā)癥比較

3 討論

目前臨床普遍認為CSP的發(fā)病機制與子宮內膜損傷、子宮切口愈合不良等因素關系密切。其中內生型是指部分或完全種植在剖宮產子宮切口瘢痕處，囊胚整體向宮腔方向生長，可妊娠至中、晚期，但易引起胎盤植入而致子宮大出血或破裂，危及患者生命安全。關于內生型CSP最佳治療方法目前臨床尚未達成共識。傳統(tǒng)MTX+清宮等治療不僅創(chuàng)傷大和存在難以控制的子宮出血等風險，且術后疼痛感強烈，嚴重影響患者的生活質量。子宮動脈栓塞術由于高額的費用及高要求的技術水平，至今并未廣泛開展。腹腔鏡手術可完整切除內生型剖宮產妊娠瘢痕，且可同時修復縫合病灶邊緣缺陷，完整去除異位病灶，降低患者再次瘢痕妊娠風險，安全、有效。但存在手術時間長，恢復慢，增加術后并發(fā)癥風險，亦不利于患者術后順利康復。在B超輔助下采用宮腔鏡病灶切除術治療內生型CSP的優(yōu)勢在于：（1）宮腔鏡置入后能夠直視宮腔狀況，準確判斷病灶位置、大小、周邊血流狀況等，有助于擬定正確切除方案而達到徹底清除妊娠組織物，避免持續(xù)性瘢痕妊娠、組織物殘留等目的［7］。（2）電凝止血迅速，出血量少、手術時間短、術后并發(fā)癥少，可縮短患者術后康復時間及減少治療費用。（3）超聲輔助下視野良好，術中可直視周圍組織關系，避免盲目進行清宮操作而導致子宮穿孔風險，進而降低術后并發(fā)癥風險。同時有助于徹底清除病灶，避免殘留，防止再次出現(xiàn)內生型，利于術后順利恢復。

本研究結果顯示：宮腔鏡組手術時間、術后并發(fā)癥等指標均優(yōu)于腹腔鏡組，臨床應用效果肯定。但實施中仍需注意：（1）CSP的處理關鍵在于早期明確診斷，根據(jù)孕周、血β-hCG水平、超聲和MRI檢查等情況綜合評估，制定個性化治療方案。術前應確?；颊吒黜椛w征平穩(wěn)，未合并其他嚴重疾病。及時診斷及明確分型，嚴格控制適應證（對于外生型CSP，出現(xiàn)陰道出血嚴重、生命體征不平穩(wěn)或子宮肌層瘢痕厚度≥2.0 mm等患者應采用開腹或其他手術治療為主）［8］。（2）術前應使用MTX降低滋養(yǎng)細胞的活性，同時積極完善及準確制定各種風險應急搶救預案，進一步提高宮腔鏡的應用效果及安全性。

本組樣本納入量不大，隨訪期限短，今后仍需多中心、大樣本及長時間隨訪對照研究，以進一步明確不同治療方法在內生型CSP的應用效果，為規(guī)范診治提供更多依據(jù)。