王 晶，袁小麗，丁 寧

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 急診科，北京 100730

昏迷是臨床上常見的危急重癥，是由于各種原因?qū)е赂呒壣窠?jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能包括意識、感覺和運(yùn)動功能均受損所引起的嚴(yán)重的意識障礙，是高級神經(jīng)活動的極度抑制狀態(tài)。有研究表明，急診室中約有2%～5%的患者意識喪失，根據(jù)醫(yī)院專業(yè)、急診規(guī)模及是否跨學(xué)科，該比例有所不同[1]?；杳陨婕岸鄬I(yè)、多學(xué)科，且患者家屬提供的病史有限，也為確診及針對性治療帶來一定困難[2-4]。本研究選取就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科的86例昏迷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，討論昏迷的原因并探討格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale，GCS)與預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2018年10月至2019年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科收治的86例昏迷患者的臨床資料。其中，男性39例，女性47例；年齡21～88歲;GCS評分13～14分48例，9～12分20例，3～8分18例?；颊呔霈F(xiàn)昏迷且6 h之內(nèi)送至我院。排除外傷患者、精神疾患、癲癇、癔病及臨床資料不全無法進(jìn)行GCS評分者[5]。

1.2 研究方法 記錄患者的既往病史、引起昏迷的內(nèi)科疾病、有無煤氣中毒、農(nóng)藥中毒和特殊藥物服藥史和藥物相關(guān)用具，以及包括患者最初意識水平，來院途中意識情況變化以及發(fā)現(xiàn)患者方式。對86例昏迷患者的體格檢查資料進(jìn)行回顧性分析，包括患者體溫、呼吸、心率、脈搏、血壓等基本生命體征，記錄瞳孔情況、皮膚是否有瘀點(diǎn)、皮膚顏色是否有改變、是否有皮疹等其他體征[6-7]。常規(guī)檢查血尿便常規(guī)、生化常規(guī)、電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治觯私庑碾妶D和床旁胸片檢查、根據(jù)病史癥狀體征進(jìn)行藥物毒理篩查、頭顱CT等檢查。評估患者生命體征，如果患者生命體征不平穩(wěn)，首先穩(wěn)定生命體征，快速開放靜脈通路，同時，清理患者呼吸道分泌物，以免堵塞呼吸道造成呼吸衰竭，呼吸衰竭患者立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。如果出現(xiàn)休克，按照休克的處理原則進(jìn)行急救。疑似腦血管病誘發(fā)昏迷的患者，在檢查的同時，先進(jìn)行降顱壓處理[8]。對于急性中毒誘發(fā)昏迷的患者，可以采取洗胃、使用解毒藥品等方式進(jìn)行搶救治療，從而緩解患者的病癥。由于內(nèi)科相關(guān)疾病造成昏迷的患者進(jìn)行相應(yīng)疾病的內(nèi)科治療，例如血糖過低和呼吸功能不全，目標(biāo)是使血清葡萄糖或血液中氧氣或二氧化碳的分壓等值迅速正?；痆9]。但是對于高血壓性腦病和低鈉血癥等特殊疾病，急診的初始治療僅需部分矯正，突然恢復(fù)正常可能具有破壞性的結(jié)果[10]。GCS評分共有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)3個方面，分別占4、5、6分，總得分3～15分，15分正常，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷。評估每位患者入院時的GCS評分，積極治療24 h，再次評估每位患者的GCS評分。統(tǒng)計治療14 d內(nèi)患者的存活率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。GCS評分與預(yù)后的關(guān)系用存活率統(tǒng)計圖說明。

2 結(jié)果

2.1 患者昏迷原因構(gòu)成和發(fā)病率情況 86例患者中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的昏迷占34.8%(30/86)，以腦血管疾病為主，占31.4%(27/85)；代謝性疾病引起昏迷占45.2%(39/86)，代謝性腦病中糖尿病酮癥酸中毒患者最多，高達(dá)9.3%(8/86)；中毒性昏迷占20.0%(17/86)，酒精中毒略高于鎮(zhèn)靜安眠藥和有機(jī)磷中毒，占7.0%(6/86)。見表1。

表1 86例昏迷患者發(fā)病年齡和發(fā)病率情況

2.2 昏迷患者治療后情況 治療前，患者輕度昏迷48例，中度20例，重度18例。治療后，79.2%(38/48)的輕度昏迷患者GCS評分變?yōu)檎＃?1.6%(12/38)的中、重度昏迷患者GCS評分變?yōu)檎?，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 昏迷患者治療后情況/例

2.3 昏迷患者GCS評分和預(yù)后的關(guān)系 昏迷患者在治療前的GCS評分和預(yù)后有直接關(guān)系，治療前GCS評分低的患者14 d存活率低于治療前GCS評分高的昏迷患者。見圖1。

3 討論

昏迷常被分為腦出血、腦梗死和顱內(nèi)感染等中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性病變和繼發(fā)性病變，也可根據(jù)創(chuàng)傷分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性病變，還可分為神經(jīng)性、中毒性、創(chuàng)傷性、精神性、感染性和新陳代謝性?；杳曰颊卟∷缆示^高，能否生存和導(dǎo)致昏迷的直接原因和就診有直接關(guān)系[11-13]。

我院86例昏迷患者，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的昏迷占34.8%，與文獻(xiàn)報道接近[13]。老年患者合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙病史時，應(yīng)高度警惕腦血管疾病的發(fā)生，一般凌晨和酒后為腦血管事件發(fā)病高峰，發(fā)病后患者可出現(xiàn)瞳孔反射改變和血壓改變，通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查及CT或MRI檢查等可以診斷[14]。代謝性疾病引起昏迷占45.2%。隨著糖尿病發(fā)病率的明顯增高，糖尿病患者的急性三大并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷和低血糖)也逐漸增多。急診的昏迷患者不管其是否有糖尿病史，均應(yīng)先用指尖血糖儀查測定患者血糖含量，再通過生化、血?dú)夥治龅却胧?，確診或排除糖尿病急性并發(fā)癥可能性。代謝性腦病中糖尿病酮癥酸中毒患者最多，高達(dá)13.9%(12/86)。中毒性昏迷占20.0%(17/86)，大多有明確的中毒病史或較為典型的臨床表現(xiàn)，中毒史可以詢問家屬及相關(guān)人員，而有些典型的臨床表現(xiàn)不難鑒別。如乙醇中毒可聞到較大的酒精味道，患者以青壯年為主；老年患者乙醇中毒通常合并鎮(zhèn)靜安眠藥中毒；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者可見針尖樣瞳孔，肌顫、口吐白沫、大汗淋漓、可嗅到大蒜味[15]。

本研究昏迷患者診斷清楚經(jīng)治療后，79.2%(38/48)的輕度昏迷患者GCS評分變?yōu)檎＃?1.6%(12/38)的中、重度昏迷患者GCS評分變?yōu)檎＃渌兄囟然颊咭灿胁煌潭鹊母纳?，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究表明，急診重度昏迷患者約為15%，中度昏迷患者約為23%，輕度昏迷患者約為62%，經(jīng)過積極治療，輕度昏迷、中度昏迷和重度昏迷患者分別減少75%、63%、31%。

本研究結(jié)果顯示，治療前GCS評分越低，14 d的存活率越低，這可能與患者的基礎(chǔ)狀態(tài)有直接關(guān)系。有研究表明，昏迷患者在急診的病死率接近于1%，GCS評分越低的患者，有更高的氣管插管率和病死率，GCS評分越高，氣管插管率越低，住院后的存活率更高，這和我們的研究結(jié)果相符[16]。有研究表明， GCS低分組昏迷患者病死率比GCS高分組患者更高[17]。

綜上所述，急診常見的昏迷原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病和中毒，昏迷患者在治療前的GCS評分和預(yù)后有直接關(guān)系，治療前GCS評分低的患者存活率低于治療前GCS評分高的昏迷患者。非創(chuàng)傷性昏迷病死率和致殘率均高，對急診和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師構(gòu)成挑戰(zhàn)。中毒導(dǎo)致的昏迷及時治療常獲得理想的結(jié)局，而腦血管疾病和代謝性腦病(尤其是缺氧導(dǎo)致的昏迷)導(dǎo)致的昏迷則預(yù)后很差[19]。充分了解非創(chuàng)傷昏迷的常見原因，并對昏迷患者進(jìn)行迅速充分的病史采集、體格檢查和輔助檢查，有助于病因診斷，從而進(jìn)行針對性治療，并積極改善臨床結(jié)果。