黃 盛，張 健

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院 神經(jīng)外科，上海 202150

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一種多發(fā)腦血管疾病[1-2]。小骨窗微創(chuàng)手術(shù)是一種治療高血壓腦出血的微創(chuàng)手術(shù)[3-4]。有研究表明，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療HICH，具有損傷較小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但術(shù)后患者常因創(chuàng)傷出現(xiàn)急性疼痛、炎癥反應(yīng)等情況。因此，有必要對HICH患者行疼痛管理，并緩解患者的炎癥反應(yīng)。酒石酸布托啡諾是一種常用的鎮(zhèn)痛藥物，對HICH患者具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[5-6]。尿α1-微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG)是腎病的敏感性指標(biāo)。高血壓腦出血患者常會出現(xiàn)腎小球和腎小管功能損傷，當(dāng)合并其他病變時(shí)，該指標(biāo)變化更明顯。因此，本研究旨在探討酒石酸布托啡諾對行小骨窗微創(chuàng)術(shù)的HICH患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及炎癥因子、尿α1-MG表達(dá)情況的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2018年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院收治的85例HICH患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成A組(n=42)與B組(n=43)。A組：男性31例，女性11例；年齡30～62歲，平均年齡(51.3±3.2)歲；平均出血量(37.2±11.1)ml；平均格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)為(6.1±1.0)分；平均發(fā)病時(shí)間(6.1±4.2)h。B組：男性32例，女性11例；年齡33～61歲，平均年齡(51.0±3.1)歲；平均出血量(37.3±11.2)ml；平均GCS評分(6.0±1.1)分；平均發(fā)病時(shí)間(6.0±4.1)h。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為HICH，符合行小骨窗微創(chuàng)術(shù)手術(shù)指征；(2)術(shù)后意識清醒；(3)發(fā)病前精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有心臟病史；(2)凝血功能異常；(3)非高血壓導(dǎo)致的其他類型腦出血；(4)嚴(yán)重腦疝者；(5)昏迷、失語、偏癱者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者均采取常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，如脫水、平衡電解質(zhì)、控制顱內(nèi)壓、抗生素等，在全身麻醉下行小骨窗微創(chuàng)手術(shù)。兩組患者均建立靜脈通路、止血、補(bǔ)液，生命體征穩(wěn)定后，采取鎮(zhèn)痛處理。兩組均采取單盲給藥，A組患者給予肌內(nèi)注射嗎啡10 mg，B組患者給予肌內(nèi)注射酒石酸布托啡諾2 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的鎮(zhèn)靜效果。通過靜息狀態(tài)下視覺模擬量表評分(visual analogue scale，VAS)[7]評價(jià)患者的鎮(zhèn)痛效果，總分為10分，10分為劇痛，7～9分為重度疼痛，5～6分為中度疼痛，1～4分為輕度疼痛，0分為無痛。鎮(zhèn)靜效果通過Ramsay評分[8]進(jìn)行評價(jià)，1分為煩躁不安；2分為清醒、安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠，能夠迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠，對呼叫無反應(yīng)。評分在2～4分表示適度鎮(zhèn)靜，5分及以上表示鎮(zhèn)靜過度。記錄兩組患者的認(rèn)知功能，通過簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[9-10]對兩組患者術(shù)后14 d的認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)。觀察兩組患者的炎癥因子、尿α1-MG的表達(dá)情況。術(shù)前、術(shù)后24 h，抽取患者靜脈血，留取尿標(biāo)本，通過放射免疫法檢測尿α1-MG水平，并通過ELISA法檢測血液腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、血液超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)等指標(biāo)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患者術(shù)后2、6、12、24 h的鎮(zhèn)痛VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的鎮(zhèn)痛VAS評分比較評分/分)

2.2 兩組患者的鎮(zhèn)靜Ramsay評分比較 兩組患者術(shù)后2、6、12 h的鎮(zhèn)靜Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后24 h的鎮(zhèn)靜Ramsay評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的鎮(zhèn)靜Ramsay評分比較評分/分)

2.3 兩組患者的認(rèn)知功能比較 B組患者的MMSE評分、MoCA評分均明顯高于A組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的認(rèn)知功能比較評分/分)

2.4 兩組患者的炎癥因子、尿α1-MG表達(dá)水平比較 兩組患者術(shù)后TNF-α、IL-6、hs-CRP及尿α1-MG水平均較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者術(shù)后的TNF-α、IL-6、hs-CRP及尿α1-MG水平明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的炎癥因子、尿α1-MG表達(dá)水平比較

3 討論

HICH患者多采取手術(shù)治療，但術(shù)后創(chuàng)傷疼痛感明顯，不利于患者康復(fù)[11-12]。因此，對HICH患者術(shù)后采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，可有效降低其再出血風(fēng)險(xiǎn)，提高康復(fù)效果。嗎啡是一種阿片類化學(xué)品，對鎮(zhèn)痛具有起效快，藥效持續(xù)時(shí)間長等特點(diǎn)，常被用于創(chuàng)傷、中度至重度疼痛患者，但會出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[13-15]，不宜大量使用。酒石酸布托菲諾是一種混合型阿片受體激動(dòng)拮抗藥，對μ、δ和κ受體親和力比為1∶4∶25，通過人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受體相互作用發(fā)揮藥物鎮(zhèn)痛效果，且對胃腸道不良反應(yīng)小[16]。本研究中，兩組患者術(shù)后2、6、12、24 h的鎮(zhèn)痛VAS評分以及術(shù)后24 h的鎮(zhèn)靜Ramsay評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明，酒石酸布托啡諾對患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較佳。其原因可能是酒石酸布托啡諾作為一種新型人工合成麻醉性鎮(zhèn)痛藥，該藥和嗎啡均作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，但是作用機(jī)制并不相同；嗎啡作為主要激動(dòng)μ受體，酒石酸布托啡諾主要激動(dòng)κ受體；受體不同導(dǎo)致其藥物的作用效果存在一定的差異；而酒石酸布托啡諾同時(shí)具有激動(dòng)、拮抗作用，其進(jìn)入人體后可以激動(dòng)κ阿片受體，因此，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果均較佳。酒石酸布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的4～8倍，且其鎮(zhèn)靜作用的維持時(shí)間更長，因此，術(shù)后24 h仍具有較好的鎮(zhèn)靜作用[17]。

炎性反應(yīng)在HICH患者術(shù)后認(rèn)知功能損害及腎功能損傷方面起重要作用[18-19]。當(dāng)血清炎性因子水平升高，腦缺血缺氧的發(fā)生率會明顯上升，這亦加重患者的認(rèn)知功能障礙以及腎功能損傷。α1-MG是可自由通過腎小球?yàn)V過膜的小分子蛋白，可有效反應(yīng)早期腎功能損傷。α1-MG水平升高，與腎損傷程度呈現(xiàn)正相關(guān)[20]。黃瓊蓮等[20]研究發(fā)現(xiàn)，α1-MG對早期腎損傷有較高的診斷準(zhǔn)確度。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后MMSE評分、MoCA評分明顯高于A組，術(shù)后TNF-α、IL-6、hs-CRP及尿α1-MG水平明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，酒石酸布托啡諾可以改善HICH患者的炎性反應(yīng)、認(rèn)知功能，減少腎損傷。

綜上所述，酒石酸布托啡諾可有效改善行小骨窗微創(chuàng)術(shù)HICH患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低炎癥因子、尿α1-MG表達(dá)水平。