趙予輝, 元 紅, 顧洪聞, 李林洋, 謝雁春, 于海龍

1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121002；2.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫癥患者，手術(shù)治療后的疼痛問題是其圍術(shù)期疼痛管理的重點[1-5]。術(shù)后疼痛亦是決定手術(shù)效果和患者滿意度的重要因素。疼痛刺激不僅給患者造成軀體痛苦，亦會通過多種途徑影響患者的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等，不利于術(shù)后康復(fù)[6-11]。阿片類藥物是外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用的主要藥物，但該類藥物的不良反應(yīng)較多。雖然患者給予自控式鎮(zhèn)痛泵、持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛及持續(xù)神經(jīng)阻滯等方法可以提供有效、個體化的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但仍存在一定的風(fēng)險和不足，如硬膜外出血、股四頭肌肌力降低等[12-19]。多模式鎮(zhèn)痛以小劑量、多種藥物、多途徑的給藥方法實施鎮(zhèn)痛，在高效鎮(zhèn)痛的同時減少了藥物鎮(zhèn)痛所帶來的相關(guān)不良反應(yīng)。本研究旨在探討快速康復(fù)理念中多模式鎮(zhèn)痛在腰椎單節(jié)段融合術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年5月至2018年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的105例接受腰椎單節(jié)段融合術(shù)治療患者為研究對象。根據(jù)鎮(zhèn)痛方法不同分為傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組(n=44)與多模式鎮(zhèn)痛組(n=61)。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組：男性20例，女性24例；年齡25～58歲，平均年齡(42.4±7.6)歲；病程5.6～13.5個月，平均(8.7±1.1)個月；腰椎間盤突出癥25例、腰椎管狹窄癥11例、腰椎滑脫3例、混合5例。多模式鎮(zhèn)痛組：男性28例，女性33例；年齡22～56歲，平均(38.3±8.5)歲；病程6.1～15.0個月，平均(9.3±1.2)個月；腰椎間盤突出癥31例、腰椎管狹窄癥14例、腰椎滑脫8例、混合8例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：(1)接受單節(jié)段后路腰椎融合術(shù)；(2)年齡<60歲；(3)慢性疼痛>3個月；(4)術(shù)前視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)>7分。排除標準：(1)對利多卡因、普瑞巴林、氟比洛芬酯及乙哌立松過敏；(2)術(shù)前濫用藥物者；(3)肝腎功能異常者；(4)心功能異常者；(5)消化道潰瘍既往史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 麻醉成功后，患者俯臥于橋形氣墊上，腹部懸空。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚、鋪單。按術(shù)前定位標記(以L4～5節(jié)段為例)，做L4～5后正中切口長約8 cm，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜。確認腰椎各棘突，沿L4～5雙側(cè)棘突骨膜下剝離、顯露L4～5雙側(cè)椎板，于L4～5雙側(cè)置入4枚椎弓根螺釘，透視見螺釘位置滿意，長度合適，角度合適。行L4～5椎板切除減壓，探查L4～5椎間盤及雙側(cè)L5神經(jīng)根管，松解雙側(cè)L5神經(jīng)根管，去除增生粘連軟組織，保護硬膜及神經(jīng)根，并使用絞刀及骨挫處理L4～5終板，行L4～5雙側(cè)椎間探查、髓核摘除，減壓后見硬膜及神經(jīng)根無受壓，于L4～5間隙置入自體骨顆粒及于一側(cè)行單枚方形椎間融合器植入。上連接棒，加壓固定，電透見椎間融合器及內(nèi)固定釘棒位置滿意。仔細止血，大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，浸泡5 min，探查硬膜搏動好，局部無致壓因素，清點紗布、器械無誤，留置負壓引流管2枚，逐層縫合至皮膚，術(shù)畢。術(shù)后處理：多模式鎮(zhèn)痛組患者采用不同機制藥物聯(lián)合、多種給藥途徑共同作用。術(shù)畢局部浸潤利多卡因；術(shù)后普瑞巴林75 mg、鹽酸乙哌立松50 mg口服，每日2次；0.9%氯化鈉注射液100 ml+氟比洛芬酯注射液100 mg，靜脈輸注，每日2次。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組：0.9%氯化鈉注射液100 ml+氟比洛芬酯注射液100 mg，靜脈輸注，每日2次。兩組患者術(shù)后必要時均給予嗎啡注射液對癥治療。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術(shù)后3、7 d VAS評分[20-21]。記錄兩組患者首次需求阿片類藥物的時間、首次進食固體食物時間、首次下地活動時間及當日活動時間。記錄兩組患者術(shù)后12、24、48、72 h嗎啡注射液的使用率及相關(guān)不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、傷口感染、肺栓塞、死亡等嚴重并發(fā)癥。傳統(tǒng)陣痛組患者發(fā)生惡心嘔吐率為31.8%(14/44)，明顯多于多模式陣痛組的6.6%(4/61)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后3、7 d的VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12、24、48、72 h，兩組患者的嗎啡注射液使用率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組患者首次進食固體食物時間、首次下地活動時間及當日活動時長比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后首次需求嗎啡注射液的時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后各時段VAS、嗎啡注射液使用率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

表3 兩組患者術(shù)后嗎啡注射液首次需求時間、術(shù)后攝入固體食物時間、術(shù)后首次下地時間、首次下地日活動時長比較

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛是通過聯(lián)合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法，阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，減少外周和中樞敏感化，而獲得較佳的療效。采用多種藥物(局部麻醉藥、阿片類、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥、鎂制劑等)，不同投藥部位(術(shù)區(qū)切口、神經(jīng)周圍、硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔或靜脈)，于圍術(shù)期依照藥物的藥效、藥動學(xué)特點，選擇不同的給藥模式，進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以期預(yù)防中樞(脊髓后角、丘腦、皮質(zhì))疼痛的致敏和異化，避免對軀體、內(nèi)分泌以及心理、認知產(chǎn)生不良影響，有助術(shù)后患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和機體功能的恢復(fù)[22-28]。多模式鎮(zhèn)痛是同時使用多種鎮(zhèn)痛藥物，以協(xié)同作用止痛，在減輕不良反應(yīng)的同時進行疼痛控制[29-31]。脊柱開放性手術(shù)因切口較大，且術(shù)中對肌肉及軟組織損傷較嚴重。因此，患者術(shù)后可能出現(xiàn)持續(xù)疼痛、不適或功能障礙，從而導(dǎo)致恢復(fù)延遲。脊柱手術(shù)后行較好的疼痛管理可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高患者滿意度。腰椎單節(jié)段融合術(shù)后的疼痛控制傳統(tǒng)上使用阿片類藥物[32-36]。然而，阿片類藥物的使用會產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，如耐受性、心血管和呼吸抑制，精神狀態(tài)改變，傷口愈合延遲和尿潴留等。本研究中，兩組患者術(shù)后嗎啡注射液首次需求時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這說明，兩組患者的手術(shù)創(chuàng)傷及對疼痛耐受程度相似。但兩組患者術(shù)后12、24、48、72 h的嗎啡注射液使用率，術(shù)后攝入固體食物時間、術(shù)后首次下地時間、首次下地日活動時長及惡心嘔吐發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明，多模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛可明顯緩解腰椎單節(jié)段融合術(shù)后疼痛。但本研究仍存在不足，本研究納入的樣本數(shù)較少，觀察時間僅在住院期間，對患者遠期的腰痛及下肢功能缺乏必要的隨訪，今后需要擴大樣本量，進一步分析。