李乾乾，李 煒，李林山

1.河北省保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，河北 保定 071000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 神經(jīng)外科，重慶 400000

去骨瓣減壓術(shù)是治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)損傷的重要方法，能夠快速、有效地緩解患者的顱內(nèi)高壓，改善腦部循環(huán)，降低患者病死率[1]。但該手術(shù)方法的并發(fā)癥較多，其中以腦積水較常見(jiàn)[2]。腦積水不僅嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能預(yù)后，還與傷后癲癇有關(guān)[3]。本研究旨在探討創(chuàng)傷性顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年6月至2019年1月收治的142例行去骨瓣減壓術(shù)治療的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者為研究對(duì)象。其中，男性98例，女性44例；年齡18～72歲，平均年齡(42.90±10.29)歲；損傷部位為單純硬膜下血腫30例、合并額部損傷37例、合并顳部損傷30例、合并枕部損傷22例、合并頂部損傷23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT檢查確診為創(chuàng)傷性顱腦損傷，并采用去骨瓣減壓術(shù)治療；(2)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生創(chuàng)傷性顱腦損傷前合并腦積水和腦萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(2)腦部腫瘤；(3)臨床資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 受傷24～48 h完成手術(shù)，所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前1 cm，經(jīng)過(guò)耳廓和頂結(jié)節(jié)順至中線旁1 cm，直至前額發(fā)際線內(nèi)。整個(gè)皮瓣呈倒“？”型，骨瓣形成后在頂部旁開(kāi)約2 cm中線，以實(shí)現(xiàn)內(nèi)、外減壓。骨瓣去除后，呈星狀將硬膜剪開(kāi)，用人工硬膜覆蓋顯露的腦組織。本組142例患者均接受6個(gè)月的隨訪，觀察是否出現(xiàn)腦積水。腦積水的診斷主要通過(guò)CT影像學(xué)檢查。腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)必備條件，頭顱CT檢查可見(jiàn)上腦室系統(tǒng)進(jìn)展性擴(kuò)大，表現(xiàn)為側(cè)腦室額角增大(Evans指數(shù)>0.3)、顳角≥2 mm及第3腦室變圓；(2)輔助條件，腦室周?chē)兔芏葷B出及大腦凸面腦溝變窄或消失。

2 結(jié)果

本組142例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者，給予去骨瓣減壓術(shù)治療后6個(gè)月，發(fā)生腦積水患者41例，占28.9%。術(shù)后發(fā)生腦積水患者的術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)、術(shù)后1 d的 GCS、術(shù)后早期進(jìn)行腰穿的概率均低于未發(fā)生腦積水患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后發(fā)生腦積水患者的骨瓣面積、術(shù)前腦室系統(tǒng)出血概率、術(shù)前導(dǎo)水管和環(huán)池結(jié)構(gòu)不清晰概率、術(shù)后3 d平均顱內(nèi)壓、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率均高于未發(fā)生腦積水患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前GCS評(píng)分低、術(shù)后1 d GCS評(píng)分低、骨瓣面積大、術(shù)前腦室系統(tǒng)出血、術(shù)前導(dǎo)水管和環(huán)池結(jié)構(gòu)不清晰、術(shù)后3 d平均顱內(nèi)壓高、術(shù)后顱內(nèi)感染、術(shù)后早期未進(jìn)行腰穿是去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的單因素分析/例(百分率/%)

表2 術(shù)后發(fā)生腦積水的多因素Logistic回歸分析

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)是處理創(chuàng)傷性顱內(nèi)壓升高的重要手段，可以降低創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的病死率，改善預(yù)后[5]。腦積水是去骨瓣減壓術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。本研究結(jié)果顯示，142例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者給予去骨瓣減壓術(shù)治療6個(gè)月后，腦積水的發(fā)生率為28.9%(41/142)。蛛網(wǎng)膜顆粒是壓力依賴(lài)的單向瓣膜，當(dāng)顱內(nèi)壓降低時(shí)，跨越蛛網(wǎng)膜顆粒的壓力差值逐漸變小，通過(guò)蛛網(wǎng)膜顆粒的回流量減少，造成腦脊液循環(huán)障礙。去骨瓣減壓術(shù)導(dǎo)致顱骨缺失，使顱內(nèi)動(dòng)力系統(tǒng)發(fā)生變化，引起腦積水。有研究發(fā)現(xiàn)，去骨瓣減壓術(shù)中，骨瓣邊緣靠近中線時(shí)，可能會(huì)造成橋靜脈損傷，使腦脊液吸收和產(chǎn)生之間的平衡被打破，最終引起腦室擴(kuò)大，形成腦積水[6]。

GCS評(píng)分常用于評(píng)價(jià)顱腦損傷患者的預(yù)后，評(píng)分越低說(shuō)明預(yù)后越差[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前GCS、術(shù)后1 d GCS評(píng)分低是去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生顱腦損傷的獨(dú)立影響因素，與Silva Neto等[3]的研究相似。顱骨的完整性對(duì)維持腦脊液動(dòng)力學(xué)具有重要作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骨瓣面積大亦是腦積水發(fā)生的影響因素。有研究發(fā)現(xiàn)，骨窗皮膚“彈性緩沖”的假設(shè)，即心室收縮時(shí)，腦內(nèi)壓力指向顱骨，由于空間的限制，顱骨將壓力反作用于腦室，使腦脊液通過(guò)第4腦室及中腦導(dǎo)水管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔[8]。去骨瓣減壓術(shù)破壞了顱骨的完整性，而骨窗皮膚發(fā)揮彈性緩沖的功能，使腦血管波動(dòng)的壓力不能有效傳遞至腦室，造成腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)的流速變慢，造成腦積水。因此，臨床上多數(shù)腦積水患者只需通過(guò)單純顱骨修補(bǔ)即可治愈。當(dāng)顱腦損傷累及丘腦、腦橋、中腦或延髓等部位時(shí)，組織水腫使此處腦脊液循環(huán)通道受壓，造成導(dǎo)水管和環(huán)池結(jié)構(gòu)不清晰。術(shù)前腦室系統(tǒng)出血、術(shù)前導(dǎo)水管和環(huán)池結(jié)構(gòu)不清晰和GCS評(píng)分變化可互為因果。因此，顱腦損傷病情較重的患者，需要特別關(guān)注術(shù)后腦積水的發(fā)生。對(duì)于顱內(nèi)感染患者來(lái)說(shuō)，感染后機(jī)體產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)可引起血管收縮，顱內(nèi)壓升高，使蛛網(wǎng)膜下腔粘連，造成腦脊液吸收障礙。本研究結(jié)果與曹軻等[9]的研究結(jié)果相似。術(shù)后早期腰穿是去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的保護(hù)性因素，術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定的情況下進(jìn)行腰穿可以釋放血性腦脊液，降低血凝塊堵塞腦室循環(huán)系統(tǒng)狹窄處的風(fēng)險(xiǎn)。另外，其可以降低大分子代謝產(chǎn)物堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，術(shù)前GCS評(píng)分低、術(shù)后1 d GCS評(píng)分低、骨瓣面積大、術(shù)前腦室系統(tǒng)出血、術(shù)前導(dǎo)水管和環(huán)池結(jié)構(gòu)不清晰、術(shù)后3 d平均顱內(nèi)壓高、術(shù)后顱內(nèi)感染、術(shù)后早期未進(jìn)行腰穿是顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的影響因素。但本研究尚存在一定的局限性，如本研究采用CT檢查評(píng)估腦積水的發(fā)生情況，Evans指數(shù)可能受CT機(jī)架角的影響，未來(lái)研究中可結(jié)合磁共振數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；本研究為回顧性研究，可能存在選擇偏倚和回憶偏倚，未來(lái)需要采用前瞻性研究進(jìn)一步分析。