顧 煒

（上海市第十人民醫(yī)院崇明分院，上海 202157）

無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）是指不需要建立人工氣道，經(jīng)口鼻面罩、鼻罩等方式與呼吸機(jī)連接進(jìn)行呼吸支持的機(jī)械通氣方式[1]。ICU患者病情危重，有些患者必須長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)使用NIPPV，面罩與鼻面部壓力持續(xù)存在，是鼻面部壓力性損傷的高危人群。NIPPV通氣治療過程中鼻面部壓力性損傷發(fā)生率為7%-27%，使用NIPPV持續(xù)48h以上者，皮膚損傷率高達(dá)70%[2-3]。本研究采用安普貼骶部水膠敷料來降低鼻面部壓力性損傷的發(fā)生，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取ICU2018年1月～12月收治的60例持續(xù)無創(chuàng)通氣患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組：男18例，女12例，平均年齡（68.0±5.0）歲。觀察組：男16例，女14例，平均年齡（70.0±7.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)使用無創(chuàng)機(jī)械通氣，持續(xù)無創(chuàng)通氣時(shí)間≥48 h，治療前所有患者鼻面部皮膚完好，必須持續(xù)使用無創(chuàng)機(jī)械通氣才能維持90%以上的血氧飽和度,除吃飯、飲水、口腔護(hù)理、洗臉時(shí)短時(shí)間用鼻導(dǎo)管吸氧的ICU危重患者，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣面罩2～10 d。2組患者年齡、性別、病情和帶機(jī)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

均使用上海中山醫(yī)療科技發(fā)展公司出產(chǎn)的ZS-MZ-A普通型硅膠無創(chuàng)通氣面罩，上機(jī)前告知無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的目的及配合的重要性，清潔面部皮膚。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，紗布?jí)|墊于面罩下方致不發(fā)生漏氣報(bào)警，松緊以頭帶下放入1～2指為宜。觀察組：采用法國(guó)優(yōu)格公司生產(chǎn)的安普貼（骶部）水膠敷料，設(shè)計(jì)呈梨形，和無創(chuàng)面罩形狀相符，也符合鼻面部三角區(qū)特征。根據(jù)面罩大小剪出中空梨形，暴露口鼻，內(nèi)邊的寬度覆蓋面罩為宜，修剪鼻梁處過長(zhǎng)的敷料。如果患者肥胖，臉型較大，中空梨形敷料上邊較窄的話，就剪開中空梨形敷料的頂端，暴露鼻梁，另外從多余部分再修剪長(zhǎng)方形敷料一塊，墊于鼻梁處。將鼻面部清潔待干燥后，將水膠敷料無褶貼于面罩壓迫部位。建立皮膚受壓監(jiān)控表，對(duì)兩組患者鼻面部皮膚受壓、疼痛情況、及壓力性損傷的發(fā)生動(dòng)態(tài)觀察和記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

采用美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2016年更新的壓力性損傷分期法。2016年NPUAP對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷定義：（MDRPI）是病因?qū)W描述，是由于使用了診斷或治療的相關(guān)器械所致，其外觀表現(xiàn)和醫(yī)療器械的樣式或形狀相符合。應(yīng)該使用NPUAP關(guān)于壓力性損傷分期[4]。觀察時(shí)間為使用面罩開始至撤除后24 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組鼻面部壓力性損傷發(fā)生率63.33%。觀察組鼻面部壓力性損傷發(fā)生率10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者鼻面部壓力性損傷發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

3.1 ICU持續(xù)使用無創(chuàng)通氣面罩發(fā)生鼻面部壓力性損傷的原因

無創(chuàng)通氣面罩致鼻面部壓力性損傷并不少見，在ICU等發(fā)病率更高[5]。無創(chuàng)面罩使用時(shí)間及對(duì)面部的壓力是導(dǎo)致鼻面部壓力性損傷的最主要因素[6-7]。正常人體毛細(xì)血管壓在2.1～4.3 Kpa，在69.75 mmHg（9.30KPA）壓力下，組織持續(xù)受壓2 h以上就產(chǎn)生不可逆損害[8]。通氣面罩的大小、系帶的松緊、放置位置不良增高了壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。如面罩過大，起不到治療作用，過小容易造成組織缺血水腫。有面罩兩側(cè)的壓力不均衡，更易導(dǎo)致鼻面部壓力性損傷。再次Black[10]等指出，潮濕使摩擦力的有害性增加了5倍。被無創(chuàng)面罩覆蓋的部位其散熱功能受到影響，不能直接與空氣對(duì)流，加上出汗，口腔分泌物等使局部皮膚的溫濕度發(fā)生變化而更容易發(fā)生壓力性損傷。營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓力性損傷的主要內(nèi)在原因[11]。呼吸衰竭病人以老年人居多，并常伴有慢性疾病，蛋白質(zhì)合成減少，皮膚與面罩接觸部位因缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)容易引起血液循環(huán)障礙。

3.2 安普帖骶部水膠敷料在ICU持續(xù)使用無創(chuàng)通氣治療中對(duì)預(yù)防患者鼻面部壓力性損傷的作用

2014年NPUAP和EPUAP聯(lián)合制定的壓瘡預(yù)防指南中建議采用傷口敷料，如透明膜、硅氧烷、薄的泡沫或水膠體敷料保護(hù)皮膚，以減少摩擦和剪切，防止壓力性損傷。本研究中采用的法國(guó)優(yōu)格公司14*16 cm安普貼骶部水膠體敷料，由聚氨酯背襯、水膠體（羧甲基纖維素鈉CMC-Na）組成，當(dāng)與傷口滲出物接觸后形成一層濕潤(rùn)的水凝膠，從濕度、溫度和PH值方面為傷口提供了最佳的愈合環(huán)境，能夠吸收自身質(zhì)量的30倍滲出物[12]。安普貼骶部水膠體敷料外觀呈梨形，和無創(chuàng)面罩外型非常吻合，也符合鼻面部三角區(qū)特征，并且比人體其他部位使用的水膠體敷料略厚，所以能更好的承受和分解面罩對(duì)皮膚的垂直壓力。且對(duì)于面部消瘦患者，在填充面罩與面部接觸部位的空隙和防止面罩漏氣方面作用更好。因?yàn)槭前胪该鞯模阌诒O(jiān)測(cè)鼻面部皮膚情況，而且水膠體敷料有輕度粘性，不會(huì)造成敷料的移位。因?yàn)檩^厚移除過更方便。紗布?jí)|雖因取材方便簡(jiǎn)單，短時(shí)間內(nèi)能吸收水分，但因剪裁不當(dāng)、厚薄掌握不好等，容易出現(xiàn)移位，并影響治療效果。

安普貼骶部水膠體敷料能有效預(yù)防和降低ICU持續(xù)使用無創(chuàng)通氣面罩所致鼻面部壓力性損傷的發(fā)生，提高治療依從性和患者舒適度，操作簡(jiǎn)單，使用方便，值得臨床推廣應(yīng)用。