劉艷嬌

（1.云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，云南昆明 650224；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650021）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA），也稱為膝關(guān)節(jié)退行性膝關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，是膝關(guān)節(jié)的退行性改變，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動(dòng)受限和骨贅形成。屬于中醫(yī)“痹證”或“骨痹”范疇,發(fā)病原因?yàn)楦文I虧損,長期勞累,外感風(fēng)寒濕所致[1]。

1 穴位選取

陳瑋等[2]采用透刺溫針灸治療膝關(guān)節(jié)炎。取穴犢鼻、陽陵泉、足三里、鶴頂為基本穴，證屬腎虛髓虧者加絕骨，證屬腎虛寒凝者加太溪，證屬淤血阻絡(luò)者加血海。結(jié)果總有效率為94.00%。張繼偉等[3]采用溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。取穴：血海、梁丘、內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉和阿是穴。結(jié)果：31～40歲患者治療有效率為100%，41～50歲患者治療有效率為95.32%，51～60歲患者治療有效率為89.70%，61～70歲患者有效率下降為70.0%。李永婷等[4]進(jìn)行膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎針灸取穴規(guī)律研究：在330條針灸處方中出現(xiàn)頻率超過50%以上為高頻用穴，它們分別是犢鼻93.64%，內(nèi)膝眼74.24%，陽陵泉71.82%，血海66.67%，足三里62.64%，梁丘60.61%，陰陵泉54.55%。最突出的特點(diǎn)是穴位分布于膝關(guān)節(jié)周圍。

2 作用機(jī)制

溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎，艾灸的溫?zé)嶙饔每梢酝ㄟ^針體傳導(dǎo)到關(guān)節(jié)的深處，不僅可以加熱經(jīng)血，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛，還可以溫陽養(yǎng)陽，祛風(fēng)寒，補(bǔ)氣血，補(bǔ)充肝臟和腎臟；它可以更好地促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。國內(nèi)外相關(guān)研究指出，溫針灸不僅可以改變膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，而且可以改變骨骼和關(guān)節(jié)的病理。岳萍[5]研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸可以有效治療兔膝骨關(guān)節(jié)炎，溫針灸可以有效治療兔膝骨關(guān)節(jié)炎，的機(jī)制之一。王艦等[6]通過觀察溫針灸內(nèi)、外膝眼穴對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎兔軟骨組織細(xì)胞調(diào)亡調(diào)控蛋白 Caspase-3、-9 表達(dá)的調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)溫針灸內(nèi)外膝眼穴可能是通過調(diào)控軟骨組織中的細(xì)胞凋亡調(diào)控蛋白Caspase-3、-9的合成蛋白質(zhì)（mRNA）表達(dá)的途徑來抑制軟骨細(xì)胞調(diào)亡，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。林如意等[7]對(duì)照組于飯后半小時(shí)每天一次口服雙氯芬酸鈉膠囊0.1 g。同時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，動(dòng)作范圍從小到大，15 min/次，2次/ d。觀察組得到了額外的治療（取穴：患側(cè)內(nèi)、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里等穴位）治療，得氣后留針 30 min，梁丘、足三里行艾灸，2 壯/次，1 次/d。兩組均連續(xù)治療 4 周。觀察兩組患者治療前后西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC）評(píng)分、關(guān)節(jié)腔積液及滑膜厚度情況及骨保護(hù)蛋白（OPG）、骨鈣素、牛成纖維細(xì)胞生長因子（FGF-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-3）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、促血管生成素Ⅰ水平變化情況。結(jié)果溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可改善臨床癥狀和骨代謝情況，降低 MMP-3、VEGF 的表達(dá)，減輕關(guān)節(jié)腔積液及滑膜增厚程度[8]。

3 臨床療效

溫針灸結(jié)合了針刺和艾灸兩者之長，能更好地改善局部循環(huán)，既疏通經(jīng)絡(luò)，又溫養(yǎng)血脈，標(biāo)本同治，以奏活血通絡(luò)止痛之效，臨床療效明確，同時(shí)具有安全、便捷的特點(diǎn)。王明明等[9]采用“髕九針”（梁丘、犢鼻、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉、血海、膝眼、陽膝和陰膝）溫針灸治療 32 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其總有效率為 93.75%；對(duì)照組 32 例患者采用普通針刺治療，其總有效率為84.38%。張峻峰等[10]研究，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上以溫針（取穴：血海、膝眼、陰陵泉、陽陵泉、犢鼻、梁邱、足三里、委中、阿是、承山等，挑選其中6個(gè)穴位）治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，1次/d，20 min/次，持續(xù)治療1個(gè)月；對(duì)照組使用布洛芬等非甾體類抗炎藥抑制炎性反應(yīng)，緩解疼痛。結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，效果顯著，安全可靠。牛淑芳等[11]以溫針（取穴：內(nèi)外側(cè)膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、太溪、三陰交、懸鐘）治療肝腎虧虛型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，以相同穴位用電針治療作為對(duì)照，結(jié)果溫針組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。戴麗莉等[12]研究，治療組在膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉基礎(chǔ)上加溫針（取穴：陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、鶴頂）治療，1次/d，7次為1個(gè)療程，每療程間休息1 d，共5個(gè)療程。對(duì)照組僅采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，治療療程同治療組一樣。結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)切炎療效明確，可供臨床借鑒。傅健強(qiáng)等[13]以計(jì)算 機(jī) 檢索 PubMed、 EMBASE、 Web of Science、Cochrane、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、 CBM 中，關(guān)于溫針灸結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照研究，檢索時(shí)間為建庫至2018年3月。由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和資料提取，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，使用 Rev Man 5.3 軟件進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果溫針灸結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效更顯著，提高治療有效率、改善膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、降低骨關(guān)節(jié)炎，建議臨床推廣使用。此外，溫針灸配合其他治療方法如中藥內(nèi)服，臭氧，運(yùn)動(dòng)療法，推拿等治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎均取得良好臨床療 效。

綜上所述，溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效得到肯定，以其治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎上具有相應(yīng)的特色和優(yōu)勢，聯(lián)合其他治療手段更具有臨床價(jià)值。但作用機(jī)制尚不十分明確，取穴雖有偏向側(cè)重，但未形成統(tǒng)一處方。中醫(yī)尋求辨證論治，針灸治療也不例外。而且文獻(xiàn)大多為粗略地以聯(lián)合與單一對(duì)比模式進(jìn)行療效觀察，分組及得出結(jié)論統(tǒng)計(jì)時(shí)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)患者的不良反應(yīng)及最佳適應(yīng)情況亦無詳細(xì)記錄。故對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎如何辨證論治并選取合理、有效的治療方案仍具有研究意義。