榮注瑤 劉釗 張希元 唱游 蔡蘇州

摘? 要：農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由我國(guó)自己創(chuàng)造的惠及廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療保障制度，它在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用，有效解決看病難、看病貴等問(wèn)題。但目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在具體實(shí)施中仍然存在一些問(wèn)題。本文以河北省正定縣為著眼點(diǎn)，梳理新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展變遷過(guò)程，總結(jié)新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程中較為突出的問(wèn)題，為今后持續(xù)推進(jìn)新型農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革提供參考。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;新型農(nóng)村合作醫(yī)療;發(fā)展路徑

一、新醫(yī)改背景

醫(yī)改是中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)藥衛(wèi)生體制度的自我革新、自我完善和自我發(fā)展的過(guò)程。自從醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開(kāi)始以來(lái)，我國(guó)一直在不斷地探索完善。2009年出臺(tái)的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的開(kāi)始，新醫(yī)改是對(duì)上一輪醫(yī)改的繼續(xù)，是對(duì)上一輪醫(yī)改的繼承與揚(yáng)棄;新醫(yī)改提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。新醫(yī)改以“一個(gè)目標(biāo)、四梁八柱”為主要核心內(nèi)容，并提出了六則意見(jiàn)，其中完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展指明了方向。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀及取得成效

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面支出不斷加大

2014年正定縣在社會(huì)保障方面投入44248萬(wàn)元，用以保障全縣社保政策落實(shí);在城鄉(xiāng)醫(yī)保方面投入23534萬(wàn)元，用以保障城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥費(fèi)用及時(shí)報(bào)銷(xiāo);投入資金297萬(wàn)元落實(shí)縣醫(yī)院藥品零差率政策，支持公立醫(yī)院改革;投入資金3087萬(wàn)元落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)縣級(jí)財(cái)政配套政策。2015年正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入17434萬(wàn)元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出14316萬(wàn)元。2016年正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入20368萬(wàn)元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出19717萬(wàn)元。到2019年，正定縣衛(wèi)生健康局預(yù)算收入52416.55萬(wàn)元，2019年支出預(yù)算52416.55萬(wàn)元。這些財(cái)政上的投入，支撐了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償力度不斷加大

為了使廣大人群有基本的醫(yī)療保障，正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助由2009年的人均80元上升到2017年人均450元;為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，提高農(nóng)民健康水平，進(jìn)一步擴(kuò)大農(nóng)民醫(yī)療受益面，緩解因病致貧、因病返貧等問(wèn)題，正定縣實(shí)施大病保險(xiǎn)政策，其要求為超過(guò)大病保險(xiǎn)起付金額標(biāo)準(zhǔn)的部分按自付醫(yī)療費(fèi)用額度分段確定賠付比例，實(shí)際支付比例不低于50%，并按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，且在2017年時(shí)大病保險(xiǎn)賠付最高限額為30萬(wàn)元。另外對(duì)于五保供養(yǎng)對(duì)象、低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的一級(jí)和二級(jí)傷殘城鄉(xiāng)居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人等個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)保費(fèi)，由醫(yī)療救助基金給予補(bǔ)貼。

（三）加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

正定縣加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管，通過(guò)異地就醫(yī)費(fèi)用核查、定期審計(jì)、信息公示和舉報(bào)檢查“四項(xiàng)措施”防套費(fèi)，繼續(xù)開(kāi)展新農(nóng)合基金監(jiān)管行動(dòng)，來(lái)進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律性，真正做到合理檢查、合理治療、合理用藥。加大村衛(wèi)生室的規(guī)范管理，切實(shí)提升基層衛(wèi)生人員的服務(wù)水平。并實(shí)施控費(fèi)約談制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用上漲過(guò)快、經(jīng)約談后在限定時(shí)間內(nèi)未有明顯下降的，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用定期通報(bào)，對(duì)經(jīng)多次約談拒不整改的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療資格，來(lái)不斷強(qiáng)化新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，確實(shí)保障農(nóng)民的權(quán)益。

三、正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

眾所周知，任何一項(xiàng)制度不可能一誕生就是完美的，它需要隨著社會(huì)的發(fā)展不斷改進(jìn)，才能慢慢趨于完美。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也是如此。從目前新農(nóng)合在我國(guó)的實(shí)施情況來(lái)看，它還需更多的調(diào)試才能逐漸完善。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法滿(mǎn)足人民對(duì)醫(yī)療的需求，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)診療，這種現(xiàn)象導(dǎo)致大多數(shù)農(nóng)村人口看病只能去大醫(yī)院，大醫(yī)院的消費(fèi)水平和醫(yī)療費(fèi)用高于農(nóng)村基層水平，導(dǎo)致農(nóng)村人口看病出現(xiàn)因病反貧，因病致貧的現(xiàn)象?？赡芤?yàn)橐韵聝蓚€(gè)原因：第一，我國(guó)對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)以及全科醫(yī)生的雇傭方式和薪酬制度設(shè)計(jì)，未能有效引導(dǎo)全科醫(yī)生進(jìn)入基層醫(yī)療層級(jí)。第二，從全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療設(shè)施配置來(lái)看，2010-2014年初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均增長(zhǎng)率為0.3%，醫(yī)院平均增長(zhǎng)率為4.7%，差16倍，出現(xiàn)極不均衡的發(fā)展趨勢(shì)。從數(shù)據(jù)中不難得出這樣的結(jié)論：初級(jí)醫(yī)療體制在分級(jí)醫(yī)療中并不占主體地位，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全科下沉的醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員配置呈現(xiàn)輕基層，重醫(yī)院的倒金字塔結(jié)構(gòu)。初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然在數(shù)目上多于二級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是醫(yī)療設(shè)施配置和發(fā)展速度上遠(yuǎn)低于二級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，數(shù)量大，作用小。這些問(wèn)題同樣也在正定縣相對(duì)突出。

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