榮注瑤 劉釗 張希元 唱游 蔡蘇州

摘? 要：農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由我國自己創(chuàng)造的惠及廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療保障制度，它在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用，有效解決看病難、看病貴等問題。但目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在具體實(shí)施中仍然存在一些問題。本文以河北省正定縣為著眼點(diǎn)，梳理新醫(yī)改啟動以來新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展變遷過程，總結(jié)新農(nóng)合實(shí)施過程中較為突出的問題，為今后持續(xù)推進(jìn)新型農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革提供參考。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;新型農(nóng)村合作醫(yī)療;發(fā)展路徑

一、新醫(yī)改背景

醫(yī)改是中國特色社會主義醫(yī)藥衛(wèi)生體制度的自我革新、自我完善和自我發(fā)展的過程。自從醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始以來，我國一直在不斷地探索完善。2009年出臺的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的開始，新醫(yī)改是對上一輪醫(yī)改的繼續(xù)，是對上一輪醫(yī)改的繼承與揚(yáng)棄;新醫(yī)改提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。新醫(yī)改以“一個目標(biāo)、四梁八柱”為主要核心內(nèi)容，并提出了六則意見，其中完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展指明了方向。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀及取得成效

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面支出不斷加大

2014年正定縣在社會保障方面投入44248萬元，用以保障全縣社保政策落實(shí);在城鄉(xiāng)醫(yī)保方面投入23534萬元，用以保障城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥費(fèi)用及時報銷;投入資金297萬元落實(shí)縣醫(yī)院藥品零差率政策，支持公立醫(yī)院改革;投入資金3087萬元落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險縣級財政配套政策。2015年正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入17434萬元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出14316萬元。2016年正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入20368萬元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出19717萬元。到2019年，正定縣衛(wèi)生健康局預(yù)算收入52416.55萬元，2019年支出預(yù)算52416.55萬元。這些財政上的投入，支撐了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償力度不斷加大

為了使廣大人群有基本的醫(yī)療保障，正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政補(bǔ)助由2009年的人均80元上升到2017年人均450元;為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，提高農(nóng)民健康水平，進(jìn)一步擴(kuò)大農(nóng)民醫(yī)療受益面，緩解因病致貧、因病返貧等問題，正定縣實(shí)施大病保險政策，其要求為超過大病保險起付金額標(biāo)準(zhǔn)的部分按自付醫(yī)療費(fèi)用額度分段確定賠付比例，實(shí)際支付比例不低于50%，并按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，且在2017年時大病保險賠付最高限額為30萬元。另外對于五保供養(yǎng)對象、低保對象、喪失勞動能力的一級和二級傷殘城鄉(xiāng)居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人等個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)保費(fèi)，由醫(yī)療救助基金給予補(bǔ)貼。

（三）加強(qiáng)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

正定縣加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管，通過異地就醫(yī)費(fèi)用核查、定期審計、信息公示和舉報檢查“四項(xiàng)措施”防套費(fèi)，繼續(xù)開展新農(nóng)合基金監(jiān)管行動，來進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律性，真正做到合理檢查、合理治療、合理用藥。加大村衛(wèi)生室的規(guī)范管理，切實(shí)提升基層衛(wèi)生人員的服務(wù)水平。并實(shí)施控費(fèi)約談制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用上漲過快、經(jīng)約談后在限定時間內(nèi)未有明顯下降的，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用定期通報，對經(jīng)多次約談拒不整改的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療資格，來不斷強(qiáng)化新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，確實(shí)保障農(nóng)民的權(quán)益。

三、正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施過程中存在的問題

眾所周知，任何一項(xiàng)制度不可能一誕生就是完美的，它需要隨著社會的發(fā)展不斷改進(jìn)，才能慢慢趨于完美。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也是如此。從目前新農(nóng)合在我國的實(shí)施情況來看，它還需更多的調(diào)試才能逐漸完善。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法滿足人民對醫(yī)療的需求，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法對患者進(jìn)行分級診療，這種現(xiàn)象導(dǎo)致大多數(shù)農(nóng)村人口看病只能去大醫(yī)院，大醫(yī)院的消費(fèi)水平和醫(yī)療費(fèi)用高于農(nóng)村基層水平，導(dǎo)致農(nóng)村人口看病出現(xiàn)因病反貧，因病致貧的現(xiàn)象?？赡芤?yàn)橐韵聝蓚€原因：第一，我國對全科醫(yī)生的培養(yǎng)以及全科醫(yī)生的雇傭方式和薪酬制度設(shè)計，未能有效引導(dǎo)全科醫(yī)生進(jìn)入基層醫(yī)療層級。第二，從全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療設(shè)施配置來看，2010-2014年初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均增長率為0.3%，醫(yī)院平均增長率為4.7%，差16倍，出現(xiàn)極不均衡的發(fā)展趨勢。從數(shù)據(jù)中不難得出這樣的結(jié)論：初級醫(yī)療體制在分級醫(yī)療中并不占主體地位，沒有實(shí)現(xiàn)全科下沉的醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員配置呈現(xiàn)輕基層，重醫(yī)院的倒金字塔結(jié)構(gòu)。初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然在數(shù)目上多于二級三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是醫(yī)療設(shè)施配置和發(fā)展速度上遠(yuǎn)低于二級三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，數(shù)量大，作用小。這些問題同樣也在正定縣相對突出。

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