霍倫 羅鵬

第五跖骨骨折是臨床上較常見(jiàn)的骨折，發(fā)生率較高，約占所有跖骨骨折的68%［1］，占所有足骨骨折的35%［2］。第五跖骨基底部骨折的受傷機(jī)制較為復(fù)雜，多與內(nèi)翻暴力密切相關(guān)，也可伴發(fā)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷及外踝尖撕脫骨折［3］。根據(jù)Dameron 骨折分型，將第五跖骨基底部骨折分為三區(qū)，治療方案可分為保守治療及手術(shù)治療，其中手術(shù)治療方式多樣，克氏針、張力帶、空心螺釘、接骨板等均可取得較好的治療效果。但是目前對(duì)于第五跖骨基底部骨折術(shù)后什么時(shí)間負(fù)重尚無(wú)一個(gè)固定的定論［4?5］。本研究擬探討早期及晚期負(fù)重對(duì)第五跖骨基底部骨折預(yù)后的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折均為Dameron Ⅰ區(qū)骨折；②骨折移位超過(guò)2 mm，或者累及第五跖骨、骰骨關(guān)節(jié)面超過(guò)30%；③均為新鮮外傷所致骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①Dameron 分型為Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)骨折；②應(yīng)力性骨折或者陳舊性骨折，伴隨身體其他部位且影響病人下肢負(fù)重的骨折。

二、一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2018 年1 月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科收治的24例第五跖骨基底部骨折且接受手術(shù)治療的病人，根據(jù)負(fù)重時(shí)間的不同將研究對(duì)象分為兩組，早期負(fù)重組病人（12 例）為手術(shù)治療后第3 天即開始佩戴足部支具或者石膏托完全負(fù)重下地活動(dòng)，其中男9 例，女3 例，年齡為（40.3±11.3）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間為（2.1±1.2）d；晚期負(fù)重組病人（12例）則是在術(shù)后6周先在雙拐保護(hù)下部分負(fù)重，逐漸過(guò)渡到單拐保護(hù)部分負(fù)重，最后無(wú)保護(hù)下完全負(fù)重，其中男7 例，女5 例，年齡為（38.3±12.1）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間為（2.6±1.1）d。24 例病人均為不慎扭傷所致。兩組病人的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、手術(shù)方法

麻醉滿意后病人取仰臥位，患肢大腿根部上止血帶，常規(guī)活力碘消毒鋪單，術(shù)中內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，屈髖、屈膝，“C”型臂X線機(jī)透視下將骨折塊復(fù)位，經(jīng)皮于第五跖骨近端粗隆尖部打入1 枚導(dǎo)針臨時(shí)固定骨折塊，穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，然后于入口處用尖刀切一約0.5 cm 的切口，血管鉗分離軟組織后，近端開口，用另1 枚相同的導(dǎo)針與原導(dǎo)針對(duì)照進(jìn)行透視測(cè)深，術(shù)中測(cè)量的深度不要求穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，只需骨折塊穩(wěn)定即可。根據(jù)測(cè)量的長(zhǎng)度擰入1枚長(zhǎng)度合適、直徑為4.0 mm的無(wú)頭空心加壓螺釘，術(shù)中用巾鉗固定骨折塊進(jìn)行穩(wěn)定性測(cè)試，骨折塊固定牢固。若閉合復(fù)位困難，則于骨折線外側(cè)切開2～3 cm 長(zhǎng)的縱行切口，直視下予以復(fù)位。透視復(fù)位滿意后，沖洗切口，逐層關(guān)閉切口。

四、術(shù)后處理

早期負(fù)重組要求術(shù)后第3 天起開始佩戴石膏托完全負(fù)重下地活動(dòng)，晚期負(fù)重組則為術(shù)后6 周先在雙拐保護(hù)下部分負(fù)重，逐漸過(guò)渡到單拐保護(hù)部分負(fù)重，最后無(wú)保護(hù)下完全負(fù)重。

五、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后每2 周隨訪1 次，并拍攝X 線片確定骨折是否愈合（骨折愈合定義為骨折兩端有連續(xù)骨痂或骨折線消失，無(wú)或有輕微疼痛，不影響日常活動(dòng)），術(shù)后第12 周采用美國(guó)足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AO?FAS）中前足功能評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分對(duì)病人術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)估，主要觀察骨折愈合時(shí)間、有無(wú)不愈合及延遲愈合、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher精確性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人術(shù)后一般結(jié)果比較

24例病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均18個(gè)月，早期負(fù)重組骨折愈合時(shí)間為（10.1±3.2）周，晚期負(fù)重組骨折愈合時(shí)間為（12.2±1.3）周，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.694，P=0.001）。早期負(fù)重組術(shù)后第12 周AOFAS 中前足功能評(píng)分、VAS 評(píng)分分別為（99.1±2.5）分、（0.7±0.4）分，晚期負(fù)重組為（96.6±1.9）分、（1.1±0.3）分，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

二、兩組病人并發(fā)癥比較

晚期負(fù)重組出現(xiàn)2 例骨折延遲愈合（骨折經(jīng)治療后，超過(guò)一般愈合所需的時(shí)間，骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接，X 線片顯示骨折端骨痂少，輕度脫鈣，骨折線明顯，但無(wú)骨硬化表現(xiàn)），均在發(fā)現(xiàn)延遲愈合后的3個(gè)月內(nèi)愈合，無(wú)骨折不愈合出現(xiàn)。早期負(fù)重組未發(fā)生并發(fā)癥，兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

典型病例的影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、2。

討 論

第5 跖骨基底部與骰骨構(gòu)成的Lisfranc 外側(cè)柱，是構(gòu)成足外側(cè)弓的重要組成部分，對(duì)于維持足弓的穩(wěn)定及運(yùn)動(dòng)起著重要的作用［6?7］。若骨折延伸至跖跗關(guān)節(jié)，則構(gòu)成Lisfranc 損傷，如果不能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，則可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致足底壓力分布異常，進(jìn)而導(dǎo)致外側(cè)弓疼痛，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。第五跖骨近端為血供薄弱區(qū)，保守治療易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，且再骨折發(fā)生率較高，病人后期恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量［8］。因此越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為即使骨折無(wú)移位，也需行手術(shù)治療［9?10］。

圖1 早期負(fù)重病人，男，55 歲，不慎扭傷致左足第五跖骨基底部骨折，行內(nèi)固定手術(shù)治療 a、b：術(shù)前左足正斜位X 線片示骨折明顯移位；c、d：術(shù)后第2 天左足正斜位X 線片，內(nèi)固定術(shù)后骨折復(fù)位良好；e、f：術(shù)后2個(gè)月復(fù)查正斜位X線片見(jiàn)骨折愈合良好，骨折線已消失

圖2 晚期負(fù)重病人，男，42 歲，不慎扭傷致左足第五跖骨基底部骨折，行內(nèi)固定手術(shù)治療 a、b：術(shù)前左足正斜位X 線片示骨折移位；c、d：術(shù)后第2天左足正斜位X線片，內(nèi)固定術(shù)后骨折復(fù)位良好；e、f：術(shù)后2個(gè)月復(fù)查正斜位X線片見(jiàn)骨折線已模糊

手術(shù)治療尤其是微創(chuàng)手術(shù)治療的目的是與保守治療相比較能夠加快病人的康復(fù)，使病人能夠更早地回歸正常生活與工作，并且降低并發(fā)癥的發(fā)生。如果術(shù)后能夠早期負(fù)重，則除了可以緩解肌肉萎縮、廢用性骨質(zhì)疏松，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，還可以讓病人有部分生活自理能力，然而關(guān)于其術(shù)后的負(fù)重時(shí)間的早晚，目前存在著很多爭(zhēng)議。大部分文獻(xiàn)認(rèn)為為了預(yù)防骨折再次移位，導(dǎo)致骨折畸形愈合或者不愈合，病人術(shù)后應(yīng)佩戴石膏或者支具4～6周后才能部分負(fù)重［11］，且很多病人依從性較差，活動(dòng)程度較大，更增加了上述并發(fā)癥發(fā)生的可能性。但是關(guān)于早期負(fù)重與晚期負(fù)重后果孰優(yōu)孰劣的對(duì)照方面，并沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)方面的依據(jù)。Park等［12］認(rèn)為，相對(duì)于晚期負(fù)重，早期負(fù)重可以減少骨折后骨質(zhì)再吸收的發(fā)生率，并且可以達(dá)到早期骨折愈合。本研究中，早期負(fù)重組的骨折愈合時(shí)間明顯早于晚期負(fù)重組，證明了以上觀點(diǎn)。晚期負(fù)重組有2例存在骨折延遲愈合，經(jīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，最終達(dá)到骨折愈合。相對(duì)于晚期負(fù)重組，早期負(fù)重組無(wú)1例骨折延遲愈合。

在無(wú)頭加壓螺釘出現(xiàn)之前，此類骨折大多采取保守治療，手術(shù)治療往往采用張力帶、克氏針或者普通空心螺釘，因加壓效果不良，故術(shù)后疼痛、骨折再移位、骨折畸形愈合、骨折不愈合的發(fā)生率較高，故術(shù)后很多病人被要求不能早期負(fù)重?，F(xiàn)在很多Ⅰ區(qū)骨折往往采用微創(chuàng)切口無(wú)頭加壓螺釘治療，這已經(jīng)被證實(shí)是治療第五跖骨基底部骨折的有效手段，且早期負(fù)重后以上并發(fā)癥的發(fā)生率也很小［13］。可能因?yàn)闊o(wú)頭加壓螺釘固定：①加壓效果更好，因無(wú)頭加壓螺釘螺紋之間間距不等，使得無(wú)頭加壓螺釘之間具有雙頭加壓效果，這可以使無(wú)頭加壓螺釘產(chǎn)生更強(qiáng)的加壓負(fù)荷，骨折斷端之間加壓效果更好；②因無(wú)頭加壓螺釘采用埋頭設(shè)計(jì)，我們?cè)?jīng)做過(guò)一些無(wú)頭加壓螺釘取出的病例，術(shù)中明顯可見(jiàn)釘尾埋入骨質(zhì)當(dāng)中，這就使得螺釘對(duì)周圍軟組織的激惹最小，故病人術(shù)后疼痛發(fā)生的可能性較小，從而使得病人可以早期進(jìn)行功能鍛煉及下地負(fù)重，縮短了骨折愈合時(shí)間。

綜上所述，第五跖骨基底部骨折采用無(wú)頭加壓螺釘固定，相對(duì)于晚期負(fù)重，術(shù)后早期負(fù)重可縮短骨折愈合時(shí)間，但術(shù)后中前足功能與疼痛改善方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。