丁明 上官磊 廖炳輝 王迎春 張春禮 徐虎

凍結(jié)肩是肩袖撕裂后的一類常見的臨床并發(fā)癥［1?2］。由于肩袖撕裂后疼痛、患肢拒動(dòng)及關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)等共同作用，使肩關(guān)節(jié)滑囊產(chǎn)生保護(hù)性緊縮機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限［3］。

肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的治療方案有物理治療、非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)激素治療、麻醉后關(guān)節(jié)手法松解、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)等［4］，其中麻醉后關(guān)節(jié)手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可在治療凍結(jié)肩的同時(shí)積極治療肩關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變，是目前肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的主要治療手段，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道該治療方法可取得優(yōu)良的預(yù)后［5?7］，但麻醉后關(guān)節(jié)手法松解是否會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)造成損傷，這些損傷在關(guān)節(jié)鏡下的表現(xiàn)如何，卻鮮有報(bào)道。

本回顧性研究的主要目的是：①對(duì)肩袖撕裂合并凍結(jié)肩病人一期行麻醉下手法松解后，通過關(guān)節(jié)鏡檢查總結(jié)手法松解損傷的鏡下表現(xiàn)；②探討手法松解損傷可能的影響因素；③探討手法松解后損傷的預(yù)后。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)門診肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)檢查，X線、MRI影像學(xué)檢查等確診為肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的病人；②治療方式為麻醉后關(guān)節(jié)手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)；③病例資料（文字記錄、手術(shù)錄像）完整的病人；④術(shù)后隨訪持續(xù)至少6個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已行理療、中醫(yī)治療（針灸、推拿）者；②肩袖巨大撕裂伴假性癱瘓；③合并肩關(guān)節(jié)骨折；④肩關(guān)節(jié)暴力性創(chuàng)傷3個(gè)月內(nèi)手術(shù)者；⑤術(shù)后失訪或病例資料不完善。

二、一般資料

共納入2017 年9 月至2019 年9 月 收治的68 例肩袖撕裂合并凍結(jié)肩病人。其中，男35例，女33例，年齡為（52.68±6.54）歲，左肩37例，右肩31例。

三、手術(shù)操作

手法松解和關(guān)節(jié)鏡下操作均由同一名醫(yī)師完成。病人在全身麻醉誘導(dǎo)完成后均采用沙灘椅位。

先行患側(cè)肩關(guān)節(jié)手法松解，操作者一手穩(wěn)定肩胛骨，用另一手臂作支撐活動(dòng)患肩關(guān)節(jié)。手法松解按照患肩屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋的活動(dòng)順序，輕柔反復(fù)實(shí)施，逐漸增加松解應(yīng)力，直至聽到或觸感關(guān)節(jié)松解。上述操作所用時(shí)間定義為實(shí)施手法松解時(shí)間。而后常規(guī)消毒鋪單，轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)一步270°松解，并行肩袖雙排縫合修復(fù)術(shù)。

術(shù)后當(dāng)日即開始患側(cè)手肘、手腕、手指功能鍛煉；術(shù)后第2 日開始肩關(guān)節(jié)全范圍被動(dòng)活動(dòng)度鍛煉以防止關(guān)節(jié)再次粘連；術(shù)后3 周持續(xù)佩戴外展抱枕固定患肩關(guān)節(jié)以減張縫合的肩袖。

四、觀察指標(biāo)

收集并總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下所觀察到的手法松解損傷表現(xiàn)（手法松解后、鏡下松解前先行關(guān)節(jié)鏡檢查，此時(shí)發(fā)現(xiàn)新鮮撕裂即可定義為手法松解損傷）；根據(jù)是否發(fā)生手法松解損傷，將本組病人分為松解損傷組和松解無損傷組，分析性別、患側(cè)、肩袖撕裂程度、患肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限病程、實(shí)施手法松解時(shí)間等因素與手法松解損傷的相關(guān)性。

術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月定期隨訪。收集病人的數(shù)字分級(jí)法（numerical rating scale,NRS）疼痛評(píng)分、美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Shoulder and El?bow Surgeons,ASES）評(píng)分、Constant?Murley評(píng)分及丹麥健康與醫(yī)療管理局（Danish Health and Medicine Authority）滿意度評(píng)分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，手術(shù)前后NRS 評(píng)分、ASES 評(píng)分及Constant?Murley 評(píng)分的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。手法松解損傷組與松解未損傷組之間性別、患側(cè)、肩袖撕裂程度的比較采用卡方檢驗(yàn)；組間年齡、患肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限病程和實(shí)施手法松解時(shí)間的比較，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查，26 例為小型肩袖撕裂，26 例為中型肩袖撕裂，6例為大型肩袖撕裂，10例為巨大肩袖撕裂。

一、手法松解損傷的鏡下表現(xiàn)

手法松解后，通過關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)16 例（23.53%）存在新鮮損傷，損傷類型為前關(guān)節(jié)囊撕裂（3 例，18.75%）、下關(guān)節(jié)囊撕裂（6 例，37.50%）、盂肱中韌帶撕裂（7例，43.75%）、盂肱下韌帶肱骨端撕裂（humeral avulsion of the glenohumeral ligament, HA?GL）（3 例，18.75%）、前盂唇撕裂（2 例，12.50%）（圖1）。其中，發(fā)生單一損傷者共12 例，發(fā)生率為75.00%；同時(shí)發(fā)生兩種及以上損傷為4例，發(fā)生率為25.00%，其中2例為盂肱中韌帶及前盂唇同時(shí)撕裂，1 例為盂肱中韌帶撕裂、下關(guān)節(jié)囊撕裂及HAGL 損傷，1例為盂肱中韌帶及前關(guān)節(jié)囊同時(shí)撕裂。

二、手法松解損傷的影響因素

將16例手法松解損傷者納入松解損傷組，年齡為（53.81±8.24）歲，其中男8 例，女8 例；左側(cè)損傷9 例，右側(cè)損傷7 例。余52 例（76.47%）未見新鮮損傷者納入松解無損傷組，年齡為（52.33±5.98）歲，其中男27 例，女25 例；左側(cè)損傷28 例，右側(cè)損傷24 例。兩組病人的年齡、性別、患側(cè)等指標(biāo)進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。松解損傷組的患肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間為（11.96±17.56）個(gè)月，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限病程為（4.87±3.78）個(gè)月，實(shí)施手法松解時(shí)間為（22.57±6.72）min；手法松解無損傷組患肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間為（13.74±14.38）個(gè)月，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限病程為（6.89±2.15）個(gè)月，實(shí)施手法松解時(shí)間為（17.41±10.87）min。

性別（P=0.893）、患側(cè)（P=0.673）、肩袖撕裂程度（P=0.723）、年齡（P=0.431）、患肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間（P=0.813）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限病程（P=0.250）、實(shí)施手法松解時(shí)間（P=0.125）與發(fā)生手法松解損傷無明確相關(guān)性。

圖1 手法松解后，通過關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的新鮮損傷類型 a：箭頭所指為前關(guān)節(jié)囊撕裂；b：箭頭所指為撕裂的前盂唇；c：箭頭所指為HAGL損傷；d：箭頭所指為撕裂的盂肱中韌帶殘端；e：箭頭所指為下關(guān)節(jié)囊撕裂（GL：關(guān)節(jié)盂，HH：肱骨頭，AL：前盂唇，AP：腋囊，S：上方，A：前方，L：外側(cè)，M：內(nèi)側(cè)，I：下方）

三、手法松解損傷的預(yù)后

68例病人均未發(fā)生骨折、神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥；術(shù)后的NRS評(píng)分、ASES評(píng)分、Constant?Murley 評(píng)分分別為（1.19±0.85）分、（88.03±3.66）分、（88.09±2.64）分，均顯著優(yōu)于術(shù)前的（4.38±1.01）分、（60.69±5.00）分、（51.15±4.96）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；病人整體滿意度評(píng)分為（8.79±0.66）分。

松解損傷組和松解無損傷組手術(shù)前后的NRS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能ASES評(píng)分、Constant?Murley 評(píng)分、病人滿意度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。兩組術(shù)后NRS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前明顯改善（P均＜0.05）。

討 論

凍結(jié)肩在1896 年被首次報(bào)道為一類以肩痛與肩活動(dòng)受限為典型癥狀的肩峰下滑囊炎癥［4］。目前研究認(rèn)為凍結(jié)肩發(fā)病的病理學(xué)基礎(chǔ)是由于疾病激惹引起肩關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng)及缺血，進(jìn)而形成滑膜增生、纖維化，并最終導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)囊的攣縮［3］。肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的發(fā)生率占肩袖撕裂病人的2.7%～15%［8?9］。部分學(xué)者建議先行關(guān)節(jié)松解鍛煉，待關(guān)節(jié)活動(dòng)度完全正常后再行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)［2，10?11］。但這種治療方式可能會(huì)使肩袖修復(fù)術(shù)延遲數(shù)月，進(jìn)而造成肩袖撕裂擴(kuò)大，肩袖肌群萎縮及脂肪變性，最終有可能導(dǎo)致可修復(fù)的肩袖撕裂進(jìn)展為不可修復(fù)的肩袖撕裂；同時(shí)病人可能因疼痛加劇而無法忍受物理治療?；诖?，有部分學(xué)者提出一期行麻醉后肩關(guān)節(jié)手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)，能夠取得優(yōu)良預(yù)后，縮短病人康復(fù)時(shí)間，提高病人術(shù)后滿意度［7，12］。但目前尚無文獻(xiàn)研究報(bào)道麻醉后關(guān)節(jié)手法松解對(duì)肩關(guān)節(jié)造成的損傷在關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，麻醉后行關(guān)節(jié)手法松解發(fā)生肩關(guān)節(jié)損傷的概率為23.53%，其中盂肱中韌帶損傷發(fā)生率最高。這可能是由于盂肱中韌帶的解剖位置位于前盂唇中下部，與肩胛下肌腱鞘膜緊鄰。肩關(guān)節(jié)炎性激惹、關(guān)節(jié)囊攣縮導(dǎo)致盂肱中韌帶剛性增加，因此在關(guān)節(jié)手法松解時(shí)更易撕裂。這可能也提示，在關(guān)節(jié)鏡下行肩關(guān)節(jié)松解時(shí)，盂肱中韌帶的松解值得關(guān)注。

前盂唇及下盂肱韌帶復(fù)合體被認(rèn)為是維持肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)［13］，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位會(huì)導(dǎo)致前盂唇撕裂及HAGL 損傷，而前盂唇撕裂及HAGL損傷也是肩關(guān)節(jié)前脫位反復(fù)發(fā)生的生物力學(xué)因素［13?16］。本研究也發(fā)現(xiàn)，手法松解可導(dǎo)致前盂唇撕裂及HAGL 損傷，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)病人并未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)癥，推測(cè)原因，可能是因?yàn)椴∪艘蜿P(guān)節(jié)粘連，肩關(guān)節(jié)容積縮小，起到了穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用。而進(jìn)行關(guān)節(jié)手法松解并在鏡下進(jìn)一步松解粘連的關(guān)節(jié)囊，這些操作可能并未明顯擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)容積，故術(shù)后病人未發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)癥。

本研究還發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后預(yù)后優(yōu)良，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)滿意，這提示一期行麻醉后肩關(guān)節(jié)手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)是治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的可靠治療方案，這也與之前的研究結(jié)果一致。Cho等［5］發(fā)現(xiàn)，一期行麻醉后肩關(guān)節(jié)手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)能夠取得較好的預(yù)后。Oh等［17］觀察了125 例肩袖撕裂的病人，發(fā)現(xiàn)無凍結(jié)肩病人和合并凍結(jié)肩一期手術(shù)的病人在術(shù)后6個(gè)月時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度無顯著差異。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后至少6 個(gè)月的隨訪中，病人肩關(guān)節(jié)疼痛NRS 評(píng)分顯著低于術(shù)前評(píng)分，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)前評(píng)分，病人滿意度評(píng)分較高，提示對(duì)于肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的病人，一期行麻醉后肩關(guān)節(jié)手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)療效肯定。

本研究也存在以下不足：①本研究用于觀察手法松解損傷鏡下表現(xiàn)的樣本量偏??；②針對(duì)鏡下?lián)p傷的具體表現(xiàn)，是否和其他某些因素相關(guān)，仍需要進(jìn)一步研究。

肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的病人，在麻醉后行肩關(guān)節(jié)手法松解可能造成單一或合并的前關(guān)節(jié)囊撕裂、下關(guān)節(jié)囊撕裂、盂肱中韌帶撕裂、HAGL 損傷、前盂唇撕裂等鏡下?lián)p傷表現(xiàn)；性別、患側(cè)、肩袖撕裂程度、患肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限病程、年齡、實(shí)施手法松解時(shí)間與手法松解損傷無明確相關(guān)性。

表1 兩組病人預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)比較（±s，分）

表1 兩組病人預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

病人滿意度評(píng)分8.87±0.72 8.76±0.65 0.018 0.895組別松解損傷組松解無損傷組t值P值例數(shù)16 52--NRS評(píng)分術(shù)前4.50±1.09 4.35±0.99 0.284 0.596術(shù)后1.31±1.01*1.15±0.80*2.481 0.120 ASES評(píng)分術(shù)前60.87±5.26 60.63±4.97 0.012 0.913術(shù)后87.31±3.48*88.25±3.73*0.010 0.920 Constant?Murley評(píng)分術(shù)前51.31±4.73 51.09±5.08 0.596 0.443術(shù)后88.06±2.32*88.09±2.75*0.134 0.716