侯子偉 于秀淳

骨肉瘤是一種常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，惡性程度高，預(yù)后不佳，其發(fā)病率約為0.3/萬，約占惡性腫瘤的0.2%，原發(fā)骨腫瘤的15%［1］，給病人的家庭和社會帶來巨大的心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，近十年來我國骨肉瘤病人的5年總體生存率平均為64.0%；5 年無瘤生存率平均為56.0%［2］。隨著輔助化療的應(yīng)用及各種保肢手術(shù)的發(fā)展，骨肉瘤病人的存活時間顯著延長，其生活質(zhì)量也逐漸受個人及家屬的關(guān)注。當(dāng)前很多研究發(fā)現(xiàn)，采用合適的測量工具評估病人的生活質(zhì)量，對于提高病人生活質(zhì)量及驗證治療或干預(yù)方法的有效性具有重要意義。本文旨在對近二十年國內(nèi)研究報道中對骨肉瘤病人生活質(zhì)量的研究內(nèi)容、生活質(zhì)量測量工具等方面進行綜述，進一步探討國內(nèi)骨肉瘤病人生活質(zhì)量研究的現(xiàn)狀及存在的一些問題。

一、文獻檢索策略

以“骨肉瘤”、“生活質(zhì)量”、“生命質(zhì)量”、“生存質(zhì)量”為中文關(guān)鍵詞在知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫檢索2001 年～2019 年的文獻，共檢索文獻121篇文獻。

設(shè)定文獻的納入標準：①研究對象為病理診斷確診的骨肉瘤病人；②研究內(nèi)容與骨肉瘤病人生活質(zhì)量或生存質(zhì)量評估、評價相關(guān)；③使用測量工具評估研究對象的生活質(zhì)量；④國內(nèi)雜志公開發(fā)表的文獻；⑤對同一樣本群體的多篇重復(fù)報道，選擇內(nèi)容相對詳細的文獻。文獻排除標準為：①理論性、方法學(xué)探討文獻；②使用自創(chuàng)自編問卷評價生活質(zhì)量的研究；③多次重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量低，僅有摘要或內(nèi)容不全的文獻。最終納入研究的文獻有20篇［3?22］（圖1）。

二、生活質(zhì)量的定義

圖1 納入文獻流程圖

近年來，隨著科技與經(jīng)濟的不斷發(fā)展，“生活質(zhì)量”這一概念逐漸被人們所了解。在不同的研究背景下，生活質(zhì)量的定義也有所差異。總的來說，生活質(zhì)量這一概念的提出是人們開始關(guān)注如何提高總體生活條件的體現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）對生活質(zhì)量（quality of life,QOL）的定義為：不同的文化和價值體系中的個體對與他們生活目標、期望、標準和關(guān)注點有關(guān)的體驗，也稱生存質(zhì)量，包括個體生理、心理、社會功能及物質(zhì)狀態(tài)4 個方面［23］。由此可見，生活質(zhì)量是一個多維的概念，在不同領(lǐng)域中具有不同的含義。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，我們更關(guān)注的是健康相關(guān)生活質(zhì)量（health?related quality of life,HRQOL），它反映的是疾病狀態(tài)或治療措施對人們健康狀況、心理狀況和社會行為等生活中多個方面預(yù)期值的影響程度，能夠深層次地體現(xiàn)病人的健康問題，一般可代表臨床上的生活質(zhì)量，且作為評價療效的指標。HRQOL 概念的出現(xiàn)，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正從單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?心理-生物-醫(yī)學(xué)多模式發(fā)展，也提醒了廣大醫(yī)護人員要重視社會、心理、生物等各個因素對健康和疾病的影響。

三、評估生活質(zhì)量的重要性

在過去，對于療效的評估一般由臨床檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)所決定，通常依靠體格檢查、放射學(xué)檢查、實驗室檢查或者信度較高的評估量表進行評估，這僅僅是從客觀上對病人的健康狀態(tài)進行評價，卻忽視了病人主觀感受，不能準確、全面地反映療效。目前，各類疾病尤其是腫瘤疾病將生活質(zhì)量作為評價指標。既往有研究發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量的評估能幫助預(yù)測病人生存率［24］，指導(dǎo)治療方法的選擇，以及評價干預(yù)治療的效果等。因此評估病人的生活質(zhì)量具有很重要的意義，不僅可以更直接全面地評價治療方法及藥物的療效，也可以對病人的預(yù)后分析提供可靠的循證依據(jù)。

四、國內(nèi)骨肉瘤病人常用的評估量表

（一）生活質(zhì)量量表

目前，國內(nèi)外用于對生活質(zhì)量評價的量表可分為普適性量表和特異性量表兩類，由于地域文化及生活習(xí)慣的不同，各個量表在不同地區(qū)具有不同的效度和信度。當(dāng)前國內(nèi)學(xué)者對骨肉瘤病人所應(yīng)用的量表有如下幾種：

簡明健康問卷（the MOS 36?item short form health survey,SF?36）［25］是在1988 年Stewartse 研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表（medical outcomes study?short form,MOS?SF）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。SF?36 是一種廣泛應(yīng)用于評價各類人群生活質(zhì)量的量表，分為8個維度，共有36個條目，當(dāng)前SF?36在臨床中應(yīng)用范圍涉及各種慢性病，包括癌癥人群及老年人群，被翻譯成170多種語言［26］。

世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL）是在WHO組織下，各個國家和地區(qū)根據(jù)各自的文化背景所開發(fā)的通用生活質(zhì)量量表。初始WHOQOL包含100個問題條目，涉及內(nèi)容復(fù)雜，填寫時間較長導(dǎo)致評分結(jié)果正確性較低，后來在WHOQOL?100 基礎(chǔ)上研制出WHOQOL?BREF，其包含生理、心理、社會關(guān)系和環(huán)境4個領(lǐng)域共26個條目。每個條目采用5 級計分，全部正向計分，即分值越高其領(lǐng)域的生活質(zhì)量越高。WHOQOL?BREF 已經(jīng)過12 種語言在14 個國家15 個研究中心進行了研究，它既可以用于評價不同文化下或比較同一文化下不同亞群之間的生活質(zhì)量的差異，也可以評價生活環(huán)境改變后時間效應(yīng)的生活質(zhì)量變化［27］?，F(xiàn)已被翻譯成30種語言版本，具有較好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。

歐洲癌癥組織核心量表（EORTC QLQ?C30）是歐洲癌癥研究治療組織（European organization for research and treat?ment of Cancer,EORTC）研制開發(fā)的癌癥病人生活質(zhì)量核心量表，可適用于所有癌癥、腫瘤病人群體的生活質(zhì)量評價，該問卷共有30 個條目，每個條目評定為4 個等級，5 個功能領(lǐng)域，功能領(lǐng)域和總健康狀況為正向計分，即得分越高生活質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域為負向計分，即得分越高生活質(zhì)量越差［28］。EORTC QLQ?C30量表經(jīng)各個地區(qū)大宗樣本的測試后表現(xiàn)出較高的實效性和可信度，能較全面并精準地評價癌癥及化療對病人生活質(zhì)量的影響［29］。

（二）體能、功能狀態(tài)評估量表

Karnofsky 功能狀態(tài)評分標準（KPS）在1948 年由Karnof?sky等提出，將病人的體能情況分成11個等級，從100分的無病態(tài)到0 分的死亡，對病人的體能及功能狀態(tài)進行評估，近年來被廣泛用于不同病人的全身狀態(tài)評價，也可勉強用作生活質(zhì)量的評估。管床醫(yī)師通過觀察及詢問情況客觀地對病人的整體功能狀態(tài)進行0～100 分之間的描述。該量表具有較高信度和效度，應(yīng)用此表可以大致判斷病人的身體狀態(tài)，同時可預(yù)估病人生存期［30］。

世界骨與軟組織腫瘤協(xié)會評分體系（MSTS）來源于1981年在美國召開的第一屆國際保肢大會，是用來評價應(yīng)用各種重建技術(shù)和材料進行保肢治療后肢體功能情況的評估系統(tǒng)。經(jīng)過多年的應(yīng)用及修訂，其評估系統(tǒng)的核心已經(jīng)從最初的活動能力、力量、穩(wěn)定性及畸形的分級評估發(fā)展至目前的將四肢及病人作為一個整體來綜合評估。MSTS功能評分系統(tǒng)包括整體影響病人的因素（包括疼痛、活動功能、滿意度等）及影響上肢（如手的位置、手靈活度、上舉能力）或下肢的特殊因素（如是否應(yīng)有外部輔助器械、行走能力、步態(tài)等），共有六個項目，評分從0～5分。該系統(tǒng)同樣可用于截肢或是安裝假肢后的功能評估［31］。

（三）臨床癥狀及心理評估量表

疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）［32］用于疼痛的評估。在我國臨床使用較為普遍，使用該方法可以簡單快速地評估出病人的疼痛程度，但也因為其評估方法抽象，對刻度理解把握程度的不同導(dǎo)致結(jié)果不同，通常老年人的正確率較低。

采用阿森斯失眠量表（athens insomnia scale,AIS）［33］評定睡眠質(zhì)量。AIS 由8 個條目組成，分別針對睡眠情況對病人進行提問，得分＞4分可判定為有睡眠障礙。

采用Zung 的抑郁癥自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）對病人的抑郁、焦慮情緒進行評分，我國普遍以SDS標準分≥53分，SAS標準分≥50分為有癥狀，分值越高，焦慮、抑郁程度越重。

五、當(dāng)前我國骨肉瘤病人生活質(zhì)量研究存在的問題

（一）相關(guān)研究數(shù)量較少，質(zhì)量較低

從文獻發(fā)表時間來看，95.0%的文獻發(fā)表于2010 年以后，且每年均有文獻發(fā)表。研究的發(fā)表期刊分散，總體來說臨床類期刊占80.0%，其中護理臨床類期刊占30.0%，腫瘤類占30.0%。非臨床類期刊占20.0%。發(fā)表于核心期刊的文獻占50.0%，其中僅有1篇屬于雙核心期刊。近年來，雖然我國骨肉瘤病人的生活質(zhì)量研究熱度逐年上升，但從中文文獻數(shù)據(jù)庫中僅檢索到20 篇文獻，文獻數(shù)量較少不足以說明骨肉瘤病人生活質(zhì)量的整體概況，且僅有10篇發(fā)表于核心期刊，文獻質(zhì)量較低，導(dǎo)致研究結(jié)論的可信度及說服力不強。

（二）選題范圍狹窄，研究內(nèi)容單一

70.0%的文獻通過對生活質(zhì)量的測量評價干預(yù)措施的有效性，10.0%的文獻旨在探討骨肉病人生活質(zhì)量的影響因素，20.0%的文獻單純探討骨肉瘤病人的生活質(zhì)量狀況。干預(yù)性評價文獻中71.4%通過設(shè)立對照組進行評價，28.6%則是綜合采用設(shè)立對照組及自身對照兩種方式。在干預(yù)方式上，28.6%的文獻評價的是臨床手術(shù)方法和藥物效果，71.4%的文獻則探討的是護理模式、心理疏導(dǎo)等行為方式提高生活質(zhì)量的有效性。所有文獻研究顯示，對骨肉瘤病人給予相關(guān)干預(yù)措施后病人的生活質(zhì)量得到明顯改善。

關(guān)于骨肉瘤病人生活質(zhì)量因素的研究文獻較少，有研究［34］發(fā)現(xiàn)影響癌癥病人生活質(zhì)量的因素包括：一般人口學(xué)因素、生理因素（疾病因素、治療因素）、心理因素、社會因素。本研究所選取的文獻中生活質(zhì)量的影響因素涉及生理因素（疾病因素、治療因素）及心理因素（心理壓力、應(yīng)對方式）等。沈奕等［5］認為疼痛、負面情緒及睡眠問題是影響骨肉瘤病人生活質(zhì)量的重要因素。譚媛媛等［7］的研究則表明營養(yǎng)水平良好、有中藥干預(yù)、術(shù)后輔助化療次數(shù)≥6 次、應(yīng)對方式積極是骨肉瘤病人生活質(zhì)量的獨立保護因素。

總的來說，檢索文獻中大部分是通過對生活質(zhì)量的評價來反映護理模式、手術(shù)方式及藥物方面的療效，缺乏對骨肉瘤病人的生活質(zhì)量狀況及影響因素的研究。71.4%的文獻探討的是護理模式、心理疏導(dǎo)等行為方式提高生活質(zhì)量的有效性，說明目前僅有護理人員重視骨肉瘤病人的生活質(zhì)量評價，而作為臨床主導(dǎo)的醫(yī)生缺乏對骨肉瘤病人生活質(zhì)量的關(guān)注，忽視了評估病人生活質(zhì)量的重要性。

（三）研究樣本量較小

所有文獻的研究對象均涉及接受手術(shù)以及化療的骨肉瘤病人，各個文獻的側(cè)重點不同，其中在手術(shù)方式上：50.0%的文獻選取的是接受保肢術(shù)以及截肢術(shù)的骨肉瘤病人；20.0%的文獻選取接受保肢手術(shù)的骨肉瘤病人作為研究對象；5.0%的文獻選取接受截肢術(shù)的病人作為研究對象，另外25.0%的文獻的研究對象未明確手術(shù)方式的選擇。從年齡上來看，僅有10.0%的文獻把兒童作為研究對象，絕大部分未劃分群體進行研究。檢索文獻中的骨肉瘤病人樣本量從14～139例不等，其中0～50例的最多（占45.0%），50～100例的研究占40.0%，大于100例的研究占15.0%。由此可見，大部分文獻樣本量多集中在100例以內(nèi)，對于骨肉瘤病人的生活質(zhì)量調(diào)查缺乏多中心、大宗樣本的研究，這為以后系統(tǒng)分析骨肉瘤病人的生活質(zhì)量帶來了困難。

六、生活質(zhì)量測量工具的應(yīng)用

生活質(zhì)量的測量工具主要分為兩種：普適性量表和特異性量表，在本次文獻檢索中，SF?36 使用頻率最高（11/20，55.0%），其次是EORTC QLQ?C30（4/20，20.0%），另外有部分研究使用KPS評分來測量生活質(zhì)量（3/20，15.0%），高媛等［16］則應(yīng)用WHOQOL量表衡量病人的生活質(zhì)量。

50.0%的文獻采用的是以上工具中某一個測量量表，而其余文獻則用SAS 量表（3 篇）、SDS 量表（3 篇）、VAS 評分（1 篇）、AIS 量表（1 篇）、MSTS 功能評判系統(tǒng)（4 篇）等工具對骨肉瘤病人的疼痛、體力、肢體功能、精神狀況等內(nèi)容進行增補性評估。其中SAS、SDS和MSTS的使用頻率較多。

從本次文獻檢索中發(fā)現(xiàn)，50.0%的文獻采用兩種及以上的測量工具來全面地評價病人的生活質(zhì)量，說明骨肉瘤生活質(zhì)量評價工具的應(yīng)用從單一向多元化發(fā)展，若干量表的聯(lián)合應(yīng)用，可以全面、詳細地反映骨肉瘤病人的生活質(zhì)量，各種輔助性量表的應(yīng)用能補充評估生活質(zhì)量，也說明骨肉瘤病人疼痛、失眠、焦慮抑郁等癌癥相關(guān)癥狀得到重視。目前，國內(nèi)SF?36 量表、EORTC QLQ?C30 量表及KPS 量表應(yīng)用較多，但每個量表都有其優(yōu)點和缺點，有研究表明SF?36量表的問題條目過于簡短，無法涵蓋所有內(nèi)容，如缺少反應(yīng)認知功能或痛苦的條目等［35］，對骨肉瘤病人生活質(zhì)量的評價缺乏特異性及針對性。EORTC QLQ?C30量表作為癌癥特異性量表具有特異性強、應(yīng)用廣泛、多個地區(qū)驗證可信度高等優(yōu)點，但也存在著問題條目過于繁瑣、主觀性過強的缺陷［36］。另外，骨肉瘤不同階段的病人所適用的量表也不一樣，SF?36 量表多被應(yīng)用于術(shù)后康復(fù)或者長期存活的骨肉瘤病人的生活質(zhì)量評價，而EORTC QLQ?C30 量表在骨肉瘤病人化療階段應(yīng)用較多，這可能與量表的側(cè)重點不同有關(guān)，SF?36量表測重于日常生活的影響，而EORTC QLQ?C30 量表更多的關(guān)注癌癥病人的癥狀影響及心理變化。使用不同量表對骨肉瘤病人的生活質(zhì)量進行評價，得到研究結(jié)果的可比性不高，這也增加了進一步系統(tǒng)分析的難度。量表的多樣性不僅是國內(nèi)，而且也是國際上存在的問題，目前都沒有認可的評價“金標準”。

七、展望

目前，我國骨肉瘤病人生活質(zhì)量研究處于起步階段，與國外的研究水平有一定的差距。筆者通過檢索國外文獻總結(jié)其差距主要有以下幾個方面：①國外骨肉瘤生活質(zhì)量研究規(guī)模龐大。國外對骨肉瘤生活質(zhì)量的研究呈現(xiàn)單中心、多中心以及國際合作的形式［37?40］，多數(shù)研究表明不同國家的骨肉瘤病人生活質(zhì)量沒有明顯的差異，皆處在較低水平，且生活質(zhì)量與預(yù)后無關(guān)。②研究起步早，樣本數(shù)量大。早在1999年Eiser 等［41］的研究填補了骨腫瘤生存病人生活質(zhì)量的空白，2004 年Nagarajan 等［38］對528 名兒童下肢骨腫瘤的成年長期幸存者完成了生活質(zhì)量的調(diào)查，2019 年Calaminus 等［40］對歐美骨肉瘤研究（EURAMOS?1）系統(tǒng)樣本容量可達2 260，并證明了通過國際合作評估和了解兒童、青少年及青年癌癥病人生活質(zhì)量的可行性。③生活質(zhì)量評價系統(tǒng)較完善。除EORTC QLQ?C30 量表的廣泛應(yīng)用外，國外文獻還采用了針對不同年齡段所設(shè)計的生活質(zhì)量評價量表［38，42］，使其生活質(zhì)量的評價更具代表性。

國內(nèi)骨肉瘤病人生活質(zhì)量的研究熱度近幾年逐漸攀升，醫(yī)護人員開始關(guān)注骨肉瘤病人的生活質(zhì)量，未來我們應(yīng)擴大骨肉瘤病人生活質(zhì)量的研究規(guī)模，這樣不僅可以全面評價治療及干預(yù)方式的效果，也可以精準預(yù)測骨肉瘤病人未來的生存情況。數(shù)據(jù)庫的建立可以讓我們?nèi)嬗^察骨肉瘤病人在不同階段的身體健康及心理狀態(tài)，并及時作出相應(yīng)的干預(yù)治療。目前有關(guān)骨肉瘤病人生活質(zhì)量評價量表缺乏規(guī)范化應(yīng)用，且適用于我國骨肉瘤病人的特異性量表尚未開發(fā)，未來我們應(yīng)制定出骨肉瘤病人生活質(zhì)量評價工具的統(tǒng)一標準，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用輔助性量表，為以后骨肉瘤病人生活質(zhì)量進行系統(tǒng)分析奠定基礎(chǔ)。我們相信未來骨肉瘤病人生活質(zhì)量的研究應(yīng)走上“大數(shù)據(jù)、規(guī)范化”的發(fā)展道路。

綜上所述，從近二十年的文獻中可以得出我國骨肉瘤病人生活質(zhì)量研究處于起步階段，存在著研究數(shù)量少，研究質(zhì)量低、選題范圍狹窄，研究內(nèi)容單一、研究對象范圍局限，樣本量較小，對生活質(zhì)量測量工具的應(yīng)用缺乏“金標準”等問題，與國外存在著一定差距。因此，今后相關(guān)部門要擴大研究規(guī)模，豐富研究內(nèi)容，提升研究質(zhì)量，完善生活質(zhì)量評價體系，制定生活質(zhì)量評價標準，全面精準地評價骨肉瘤病人的生活質(zhì)量并及時進行相應(yīng)的干預(yù)，從而進一步提高骨肉瘤病人的生活質(zhì)量。