張金彪，代榮琴（.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科,河北滄州 0600； .滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)系,河北滄州 0600）

ISO 15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化管理的有效途徑，ISO體系文件是提升實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的重要抓手。中國合格評(píng)定國家認(rèn)可委員會(huì)發(fā)布的CNAS-CL02認(rèn)可準(zhǔn)則和各個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用說明幫助實(shí)驗(yàn)室建立質(zhì)量管理體系并指引實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范，以此提高了實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理能力，保證了實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

CNAS-CL02《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》和CNAS-CL02-A001《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床血液學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明》詳細(xì)規(guī)定了血液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)前中后的技術(shù)要素，其中血細(xì)胞分析儀故障修復(fù)后驗(yàn)證是重點(diǎn)之一。目前，隨著實(shí)驗(yàn)室對(duì)質(zhì)量的迫切需求，實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可熱度也隨之增加，通過實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的單位也越來越多，但在儀器故障修復(fù)后的驗(yàn)證實(shí)施過程中存在行為不規(guī)范、方法不科學(xué)、實(shí)施不到位等現(xiàn)象，質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)較大。分析原因，主要源自對(duì)文件理解不透徹以及對(duì)儀器工作原理不熟知。故有必要對(duì)條款進(jìn)行解讀，并舉例說明驗(yàn)證流程。以供同行借鑒，希望對(duì)通過實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可或正在申請(qǐng)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)室有所幫助。

1 儀器故障條款解讀

1.1 CNAS-CL02條款原文及解讀 CNAS-CL02中5.3.1.5條款[1]明確提到了：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障時(shí)，應(yīng)停止使用并清晰標(biāo)識(shí)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)確保故障設(shè)備已經(jīng)修復(fù)并驗(yàn)證，表明其滿足規(guī)定的可接受標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)檢查設(shè)備故障對(duì)之前檢驗(yàn)的影響，并采取應(yīng)急措施或糾正措施?！比湓捥岢隽巳齻€(gè)要求。第一，設(shè)備故障發(fā)生后，必須停止使用，并將設(shè)備標(biāo)識(shí)卡更換到“停用”或“維修”狀態(tài)，以防誤用，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)。第二，故障修復(fù)后應(yīng)對(duì)修復(fù)情況進(jìn)行驗(yàn)證，通過適宜的驗(yàn)證方法和驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)，以證實(shí)儀器修復(fù)成功，可以正常使用。第三，分析故障原因，是否可能會(huì)影響到故障前標(biāo)本，這考驗(yàn)檢驗(yàn)人員對(duì)設(shè)備的檢測原理和工作流程掌握水平，通過分析故障原因如果考慮故障前標(biāo)本可能會(huì)受到影響，首先應(yīng)該采用適宜的驗(yàn)證方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)故障前標(biāo)本進(jìn)行準(zhǔn)確性驗(yàn)證，驗(yàn)證通過，則說明故障對(duì)之前檢測未產(chǎn)生影響或影響較小可以接受。如果驗(yàn)證未通過，尚未報(bào)告的檢測結(jié)果不得報(bào)告，已經(jīng)報(bào)告的結(jié)果應(yīng)該追回，不能追回的結(jié)果，應(yīng)評(píng)估對(duì)臨床診治的影響。進(jìn)一步，在評(píng)估中如果對(duì)臨床造成了影響，應(yīng)文件聲明。

1.2 CNAS-CL02-A001條款原文及解讀 CNASCL02-A001的5.3.1.5條款[2]中明確了設(shè)備故障修復(fù)后的驗(yàn)證方法，原文如下：5.3.1.5設(shè)備發(fā)生故障后，應(yīng)首先分析故障原因，如果設(shè)備故障可能影響了方法學(xué)性能。故障修復(fù)后，可通過以下合適的方式進(jìn)行相關(guān)的檢測、驗(yàn)證：?可校準(zhǔn)的項(xiàng)目實(shí)施校準(zhǔn)驗(yàn)證，必要時(shí)，實(shí)施校準(zhǔn)；?質(zhì)控物檢驗(yàn)；?與其他儀器或方法比對(duì)；?以前檢驗(yàn)過的樣品再檢驗(yàn)。

此條款羅列了4種驗(yàn)證方法，故障發(fā)生后應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況采用適宜的方法進(jìn)行驗(yàn)證。分析故障性質(zhì)，如果故障不涉及檢測系統(tǒng)的分析性能，故障修復(fù)后則不需要采用驗(yàn)證措施，例如進(jìn)樣器故障，修復(fù)后進(jìn)樣器能夠恢復(fù)正常工作即可；如果故障影響了分析性能，修復(fù)后必須驗(yàn)證，例如采樣針堵塞、白細(xì)胞注射器滲漏等；如何選用適宜的驗(yàn)證方法：?可校準(zhǔn)的項(xiàng)目實(shí)施校準(zhǔn)驗(yàn)證，必要時(shí)，實(shí)施校準(zhǔn)。血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)品效期短，除了按照校準(zhǔn)計(jì)劃外，實(shí)驗(yàn)室一般不備存校準(zhǔn)品，在故障修復(fù)后無法獲取校準(zhǔn)品時(shí)，可采用其它驗(yàn)證方法。?質(zhì)控物檢驗(yàn)。此驗(yàn)證方法被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員廣泛應(yīng)用，但是血細(xì)胞分析儀室內(nèi)質(zhì)控品滿水平為三個(gè)水平：高、中、低。執(zhí)行室內(nèi)滿水平的質(zhì)控驗(yàn)證簡便易行，筆者認(rèn)為該驗(yàn)證方法采用的三個(gè)水平質(zhì)控品相當(dāng)于三份樣本，相比5份樣本來講，覆蓋測量范圍較小，所以當(dāng)校準(zhǔn)、留樣再測等驗(yàn)證方法不適宜的時(shí)候可選用。?與其他儀器或方法比對(duì)。二級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室基本上不止一臺(tái)血細(xì)胞分析儀，大部分滿足比對(duì)條件。當(dāng)一臺(tái)血細(xì)胞分析儀故障后可啟用另一臺(tái)檢測標(biāo)本，故障修復(fù)后，可選擇5份新鮮樣本進(jìn)行儀器間比對(duì)，具體要求[3]：樣本數(shù)量≥5；濃度覆蓋測量范圍；包括醫(yī)學(xué)決定水平；以無故障儀器檢測結(jié)果為基準(zhǔn)，偏差小于1/2TEa[4]；至少4份樣本通過。筆者認(rèn)為，該驗(yàn)證方法存在的風(fēng)險(xiǎn)在于儀器間固定誤差的影響。試想，如果故障修復(fù)造成的誤差為正，儀器間固定誤差為負(fù)（反向），比對(duì)結(jié)果的最終誤差存在抵消現(xiàn)象，導(dǎo)致故障修復(fù)后的驗(yàn)證結(jié)論假性通過，同理，如果兩種誤差均為正或均為負(fù)（同向），比對(duì)結(jié)果的最終誤差存在擴(kuò)大現(xiàn)象，導(dǎo)致故障修復(fù)后的驗(yàn)證結(jié)論假性失敗。在校準(zhǔn)、留樣再測、室內(nèi)質(zhì)控均不適宜的情況下，可用此法替補(bǔ)。?以前檢驗(yàn)過的樣品再檢驗(yàn)。即留樣再測。前提是必須保證儀器故障沒有影響到故障前檢測，故障前的樣本結(jié)果是肯定的、準(zhǔn)確的，能夠作為基準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)實(shí)驗(yàn)。如果不能排除對(duì)故障前樣本有影響，則只能在追溯故障前樣本驗(yàn)證通過后，證明了之前樣本未受影響，方可采用。具體要求：樣本數(shù)量≥5；濃度覆蓋測量范圍；包括醫(yī)學(xué)決定水平；以故障前標(biāo)本為基準(zhǔn)，偏差小于1/3TEa；至少4份樣本通過。需注意：應(yīng)該充分考慮故障樣本的穩(wěn)定性，根據(jù)樣本性質(zhì)和放置時(shí)間確定是否可以拿來留樣再測。血細(xì)胞檢測樣本室溫放置2 h以上會(huì)影響穩(wěn)定性，使用粒細(xì)胞集落刺激因子的腫瘤患者血細(xì)胞檢測樣本不宜使用，白細(xì)胞隨時(shí)間變化較大，超過0.5 h不可使用[5]。留樣再測是將同樣的標(biāo)本在同一個(gè)檢測系統(tǒng)進(jìn)行比對(duì)，誤差來源少，但往往因?yàn)檠?xì)胞檢測標(biāo)本的穩(wěn)定性問題，不容易實(shí)施。此驗(yàn)證方法視情況而定，如果條件允許（有適合的標(biāo)本），此驗(yàn)證方法最具科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，應(yīng)首選。

所以從科學(xué)、可靠、適宜的角度綜合考慮，筆者認(rèn)為以上4種驗(yàn)證方法優(yōu)選次序?yàn)椋毫魳釉贉y＞滿水平質(zhì)控＞校準(zhǔn)＞儀器間比對(duì)。見圖1。

2 儀器故障驗(yàn)證

2.1 案例一

2.1.1 故障分析：SYSMEX XN-1000(B3)血細(xì)胞分析儀WBC項(xiàng)目三個(gè)水平質(zhì)控失控，故障原因?yàn)榘准?xì)胞注射器內(nèi)的墊圈老化，導(dǎo)致密封不嚴(yán)，注射器運(yùn)行時(shí)由于微量滲液造成加樣量不足，導(dǎo)致白細(xì)胞檢測偏低。按照CNAS-CL02和CNAS-CL02-A001文件要求，首先更新儀器標(biāo)識(shí)為停用狀態(tài)，然后關(guān)機(jī)進(jìn)行故障修復(fù)。分析故障原因，白細(xì)胞注射器是血細(xì)胞分析儀重要檢測部件，影響著儀器的分析性能，故應(yīng)進(jìn)行故障修復(fù)后驗(yàn)證和追溯故障前標(biāo)本的準(zhǔn)確性。

圖1 儀器故障修復(fù)后的驗(yàn)證流程

2.1.2 驗(yàn)證流程：①首先清晰儀器標(biāo)識(shí)為維修/停用狀態(tài)。②故障修復(fù)后，根據(jù)實(shí)際情況選擇最適宜、最科學(xué)的方法進(jìn)行驗(yàn)證。方法?不適用：故障發(fā)生時(shí)實(shí)驗(yàn)室沒有備用校準(zhǔn)品，故不能執(zhí)行校準(zhǔn)驗(yàn)證；方法?不適用：分析故障原因，白細(xì)胞注射器滲液并非偶然，不能排除故障前樣本受到影響，所以故障前標(biāo)本未經(jīng)追溯驗(yàn)證不能作為基準(zhǔn)，不能拿來進(jìn)行留樣再測。方法?和?由于誤差原因，優(yōu)選?。通過執(zhí)行三個(gè)水平質(zhì)控分析，質(zhì)控結(jié)果均在控制范圍，故障修復(fù)后驗(yàn)證通過。③故障前標(biāo)本追溯：分析故障原因，白細(xì)胞注射器滲液為重要檢測部件，滲液問題在故障前就存在，所以應(yīng)考慮故障前標(biāo)本受到了影響，追溯故障前檢測準(zhǔn)確性。選擇故障最近的5份樣本，在該儀器重新檢測，檢測結(jié)果以故障修復(fù)后為基準(zhǔn)，偏差在判斷標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)即為驗(yàn)證通過。

2.2 案例二

2.2.1 故障分析：當(dāng)日檢測樣本過程中，從1002331027標(biāo)本號(hào)往后均為“----”，儀器沒有檢測出結(jié)果，故障原因?yàn)?002331027號(hào)樣本血液凝集堵塞了采樣針。采樣針為檢測系統(tǒng)重要部件，貫通采樣針后應(yīng)進(jìn)行故障維修后驗(yàn)證。

2.2.2 驗(yàn)證流程：①首先清晰儀器標(biāo)識(shí)為維修/停用狀態(tài)。②故障修復(fù)后，根據(jù)實(shí)際情況選擇最適宜、最科學(xué)的方法進(jìn)行驗(yàn)證。方法?不適用：故障發(fā)生時(shí)實(shí)驗(yàn)室沒有備用校準(zhǔn)品，故不能執(zhí)行校準(zhǔn)驗(yàn)證；方法???均可行時(shí)，?為首選。故障發(fā)生原因?yàn)?002331027號(hào)樣本凝集堵塞樣本針，故考慮之前檢測未受到影響，可視為基準(zhǔn)，取5份樣本留樣再測，以故障前檢測為基準(zhǔn)，誤差在允許范圍內(nèi)，驗(yàn)證通過，證明設(shè)備已得到修復(fù)。③故障前標(biāo)本追溯：分析故障原因，此故障是因?yàn)?002331027號(hào)樣本凝集導(dǎo)致樣本針堵塞，所以不考慮此樣本號(hào)之前樣本檢測受到影響。

3 討論

目前，隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，高尖端的全自動(dòng)儀器逐漸被實(shí)驗(yàn)室引進(jìn)并高效應(yīng)用。儀器運(yùn)行過程中，不可避免的儀器故障往往會(huì)給實(shí)驗(yàn)室?guī)聿簧俾闊?，影響著工作效率和檢驗(yàn)質(zhì)量。在ISO 15189實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可管理模式下，CNAS-CL02：2012為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)儀器故障指明了方向，并規(guī)范了儀器故障后保證檢驗(yàn)質(zhì)量的操作行為。相關(guān)血細(xì)胞分析儀的儀器故障維修案例和性能驗(yàn)證的報(bào)道較多見[6-10]，為實(shí)驗(yàn)室排除故障提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)和參考資料。但針對(duì)血細(xì)胞分析儀故障修復(fù)后檢驗(yàn)質(zhì)量驗(yàn)證的文獻(xiàn)少之甚少。

本文主要針對(duì)CNAS-CL02：2012和CNASCL02-A001有關(guān)設(shè)備維修的條款要求進(jìn)行解讀，并結(jié)合實(shí)施經(jīng)驗(yàn)提出了個(gè)人建議。針對(duì)ISO 15189官方文件，有關(guān)專家也結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的具體情況對(duì)儀器制造商、設(shè)備管理、檢驗(yàn)過程、室內(nèi)質(zhì)控、持續(xù)改進(jìn)等要素進(jìn)行了解讀并給出建議[11-15]。設(shè)備維修亦屬于ISO 15189質(zhì)量管理體系內(nèi)的關(guān)鍵要素，維修前后的質(zhì)量驗(yàn)證不可忽視也不能概而論之，應(yīng)結(jié)合各檢驗(yàn)領(lǐng)域?qū)嶋H情況對(duì)儀器故障帶來的潛在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行驗(yàn)證和評(píng)估。

本文旨在闡明在儀器發(fā)生故障后，通過分析故障原因判斷是否需要進(jìn)行故障修復(fù)后驗(yàn)證和故障前樣本追溯。如果故障原因涉及到了分析性能，故障修復(fù)后必須進(jìn)行驗(yàn)證，以確定修復(fù)后的儀器是否能夠恢復(fù)使用。如果故障原因影響到了故障前樣本檢測，必須進(jìn)行故障之前樣本的追溯。故障修復(fù)后的驗(yàn)證方法官方文件已經(jīng)給出，選擇哪種驗(yàn)證方法，要把故障現(xiàn)場的實(shí)際情況結(jié)合驗(yàn)證方法的優(yōu)越性來綜合選擇，力求科學(xué)、準(zhǔn)確、高效。而故障前樣本的追溯方法官方文件并未明確，筆者認(rèn)為：方法一，留樣再測。前提是樣本穩(wěn)定性和故障修復(fù)后驗(yàn)證通過，以后者為基準(zhǔn)，判斷追溯故障前樣本檢測是否準(zhǔn)確。方法二，儀器間比對(duì)，和狀態(tài)良好的儀器進(jìn)行比對(duì)，以后者為基準(zhǔn)，判斷追溯故障前樣本檢測是否準(zhǔn)確。故障前樣本的追溯過程要遵循一個(gè)原則：首先應(yīng)先追溯故障最近的5份樣本，以5份樣本為一批，依此類推，直至驗(yàn)證通過。驗(yàn)證通過的樣本即可報(bào)告，驗(yàn)證未通過的樣本不能報(bào)告，需重測，已經(jīng)報(bào)告的應(yīng)追回，不能追回的應(yīng)進(jìn)行臨床診療評(píng)估，并聲明告之。

在實(shí)施驗(yàn)證過程中應(yīng)注意：選用標(biāo)本進(jìn)行驗(yàn)證時(shí)，需要考慮5份標(biāo)本的濃度，為了選擇白細(xì)胞高值標(biāo)本，切勿將正在升白或是放化療的患者標(biāo)本進(jìn)行留樣再測，由于白細(xì)胞凋亡較快導(dǎo)致結(jié)果沒有比對(duì)成功，誤認(rèn)為儀器的修復(fù)影響了檢測性能，重新進(jìn)行不必要的返修，增加了經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，耗費(fèi)了很多精力和財(cái)力。如果由于修復(fù)原因真的存在很大誤差，而與白細(xì)胞穩(wěn)定性產(chǎn)生的誤差互相抵消，結(jié)果驗(yàn)證假性成功，誤認(rèn)為設(shè)備可以投入使用，可想而知，檢測結(jié)果帶來的風(fēng)險(xiǎn)有多大。所以在實(shí)施驗(yàn)證的過程中，還要注意標(biāo)本的選擇。

總之，ISO 15189實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可在國內(nèi)已成為公認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理有效途徑之一，備受醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室關(guān)注和遵從。雖然申請(qǐng)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的熱度越來越高，與此同時(shí)，認(rèn)可條款的理解和實(shí)施成為質(zhì)量保證的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量是生命，生命無僥幸之談，質(zhì)控活動(dòng)必須有據(jù)可依，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，方能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量和能力。