郭 華，孫晶晶，王晉平

（陜西省人民醫(yī)院a.檢驗科；b.臨床檢驗中心；c.耳鼻喉科，西安 710068）

聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)是一種用于放大擴增特定的DNA片段的分子生物學技術，PCR實驗室又叫基因擴增實驗室。自Mullis 1983年發(fā)明這種擴增技術以來，派生出多種使用目的的核酸擴增檢驗技術[1-2]。目前基因檢測精準醫(yī)療在臨床治療上也得到廣泛應用，現(xiàn)已有腫瘤、心腦血管疾病、精神疾病、新生兒及產(chǎn)前診斷等通過基因測序、分子影像等進行精準檢測、精準解讀和精準干預。由于DNA檢測技術要求嚴格，方法敏感容易受到諸多因素的干擾，而產(chǎn)生假陰性或假陽性結果。衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會）在2002年及2010年分別出臺了《臨床基因擴增實驗室管理暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]10號文和《醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]194號文件，以下簡稱《管理辦法》。目的是為規(guī)范醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理，保障臨床基因擴增檢驗質(zhì)量和實驗室生物安全，保證臨床診斷和治療的科學性、合理性。本文通過調(diào)查2008～2019年陜西省臨床檢驗中心乙肝病毒脫氧核糖核酸（乙肝病毒基因，HBV-DNA）檢測和丙型肝炎病毒核糖核酸（丙肝病毒基因，HCVRNA）檢測，參評實驗室室間質(zhì)評活動網(wǎng)絡上報結果，分析并討論《管理辦法》中現(xiàn)場技術審核對PCR實驗室醫(yī)療質(zhì)量管理的影響，進而得出臨床基因擴增實驗室技術審核有其存在的必要性和重要性，其有助于對實驗室質(zhì)量管理的監(jiān)管及實驗室檢測質(zhì)量的保證。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象 2008～2019年參加陜西省臨床檢驗中心核酸檢測病毒學（PCR）室間質(zhì)量評價（external quality assessment,EQA）的所有參評實驗室。2008～2019年累計參評的實驗室有92家，連續(xù)12年的累計參評實驗室次數(shù)為HBV-DNA 617次，HCV-RNA 526次。

1.2 調(diào)查方法 按照省臨檢中心各年度室間質(zhì)評計劃，在規(guī)定時間內(nèi)向各參評實驗室發(fā)放（冷鏈運輸）同批號室間質(zhì)評物（達安基因提供），參評實驗室在規(guī)定時間內(nèi)進行檢測并登錄“檢驗醫(yī)學信息網(wǎng)”（http://www.clinet.com.cn/），在線填報檢測結果，數(shù)據(jù)要求真實可靠。室間質(zhì)評采用能力比對檢驗（proficiency testing，PT）進行評價。本文中平均PT(%)：所有參評實驗室PT成績總和/參評實驗室數(shù)×100%。PT合格率(%)：PT成績合格實驗室數(shù)/總實驗室數(shù)×100%。

1.3 評價標準

1.3.1 室間質(zhì)評PT得分：以檢測結果在可接受范圍內(nèi)（靶值±0.5），則認為該項目質(zhì)評結果為可接受，PT得分為100%；否則，PT得分為0。

1.3.2 質(zhì)評成績計算：對每一次室間質(zhì)評，每個項目組單一項目的PT成績計算公式為：（該項目的可接受結果數(shù)/該項目總的測定樣本數(shù)）×100%；對評價的每個項目組，PT成績計算公式為：（該項目組全部項目可接受結果總數(shù)/該項目組全部項目總的測定樣本數(shù)）×100%；參評單位全年PT總得分為兩次PT成績的平均值。

1.3.3 合格標準：以PT成績≥80%為合格，統(tǒng)計出合格單位數(shù)。本文中平均PT和合格率為2008～2019年參評實驗室質(zhì)評結果的累計計算結果。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用Excel 2007表格，統(tǒng)計參評實驗室累計平均PT和合格率；利用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對所得合格率進行χ2檢驗。

2 結果

2008～2019年累計參評的室間質(zhì)評結果，不論是HBV-DNA還是HCV-RNA，通過現(xiàn)場技術審核的參評實驗室平均PT和合格率均比未進行現(xiàn)場技術審核參評實驗室要高，同時，結果顯示HBVDNA和HCV-RNA兩者的現(xiàn)場技術審核對于PCR實驗室質(zhì)量管理的監(jiān)管和提升都具有一定的必要性。尤其是HBV-DNA二者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.888，P＜0.001）。見表1。

表1 2008～2019年現(xiàn)場審核與未審核參評實驗室累計結果統(tǒng)計及χ2檢驗

3 討論

PCR技術由于快速靈敏、準確度高的特點在疾病診斷等分子生物學領域得到了廣泛應用，對確診和評估治療效果具有十分重要的意義[3-4]。但在上世紀90年代中期，國家缺乏有效的管理政策，使用的試劑及設備審批制度不完善，實驗環(huán)境不符合要求；無上崗培訓證，實驗操作不規(guī)范，報告結果混亂，假陽性結果成災[5-7]。因此衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)健委）在2002年出臺了《臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]10號）文；又在2010年12月10日發(fā)布了《醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]194號）文，該文件對[2002]10號進行了修訂。以上《管理辦法》中明確要求：省級臨床檢驗中心或省級衛(wèi)生行政部門指定機構應當制訂醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室技術審核辦法，組建各相關專業(yè)專家?guī)?，按照《醫(yī)療經(jīng)濟型基因擴增機構臨床基因擴增檢驗工作導則》對醫(yī)療機構進行技術審核（技術驗收）；醫(yī)療機構通過省級臨床檢驗中心或省級衛(wèi)生行政部門指定機構組織的技術審核的，憑技術審核報告至省級衛(wèi)生行政部門進行相應診療科目項下的檢驗項目登記備案，方可開展工作。現(xiàn)場技術審核從：①實驗室設置和設備；②設施和環(huán)境；③人員；④設備管理；⑤檢測方法；⑥標本管理；⑦記錄；⑧報告；⑨質(zhì)量控制；⑩抱怨等10項38條內(nèi)容，由評審專家現(xiàn)場進行全面的現(xiàn)場審核并給出審核結果，指出存在問題，提出整改要求。由此可見，通過審核的實驗室從布局、設備、環(huán)境、人員、文件記錄以及管理等方面都有嚴格的考核和監(jiān)管，實驗室檢測質(zhì)量更有保障，檢測結果更有利于服務臨床。

而執(zhí)行新的管理辦法或只進行報備的實驗室則可能存在：實驗室區(qū)域劃分和設置不合理；實驗室設施設備和環(huán)境不符合要求，管理不到位；人員技術要求不嚴格，培訓不到位，操作不規(guī)范，質(zhì)量意識薄弱，質(zhì)量管理不到位等問題。總之，若不進行現(xiàn)場技術審核，首先，導致行政管理部門的質(zhì)量監(jiān)管職能弱化；其次，實驗室質(zhì)量保證意識淡化，自覺性差；最終，技術審核的10項38條內(nèi)容的落實和監(jiān)管可能不到位，容易被忽略，這是造成實驗室室間質(zhì)量評價結果不佳的主要因素[8]。此外，由于PCR實驗室的樣本來源多種多樣，尤其是感染性病原體類樣本的檢測，這就面臨著臨床實驗室的生物安全挑戰(zhàn)和檢驗技術人員的感染風險。而PCR實驗室審核中的實驗室分區(qū)管理、生物安全管理、標本采集和實驗室檢測、標本包裝運輸和個人防護等重要內(nèi)容能有效的保護實驗室工作人員，避免病原微生物的擴散，可以預防實驗操作過程中可能的交叉污染，保證檢驗結果的準確性，進一步提升臨床檢驗的技術水平和能力。所以PCR實驗室必須建立嚴格的實驗室管理制度、標準化操作程序(SOP)和系列質(zhì)量管理文件等，確保實驗室日常運行符合國家衛(wèi)生部的要求，確保檢測結果準確、確保實驗室生物安全和長期穩(wěn)定運行，同時應切實做好室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)量評價[9]。

2020年新冠疫情暴發(fā)后，國家提出了一系列的核酸檢測實驗室管理及操作的相關要求和指南，涉及實驗室生物安全管理、標本采集和實驗室檢測、標本包裝運輸和個人防護等重要內(nèi)容，其中對實驗室的生物安全管理、個人防護、實驗室分區(qū)、實驗室空氣流向、核酸提取、廢棄物處理等均提出了更高的要求[10]。這進一步說明專家對PCR實驗室的現(xiàn)場技術審核不可或缺，國家或省級衛(wèi)生行政部門對PCR實驗室的質(zhì)量和生物安全監(jiān)管的重要性日益加強[11]。

陜西省臨床檢驗中心目前開展PCR室間質(zhì)量評價工作已有12年之久，每年開展2次。參評實驗室數(shù)逐年增加，參加實驗室對質(zhì)量控制與質(zhì)量管理重要性的意識也逐漸增強。此次調(diào)查結果顯示：HBV-DNA，HCV-RNA項目中通過現(xiàn)場審核的累計實驗室的平均PT和合格率均較未審核累計實驗室的平均PT和合格率高，且HBV-DNA累計實驗室數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義。雖然2008～2019年參評實驗室的累計平均PT以及合格率均較好，但是未現(xiàn)場審核參評實驗室的累計平均PT以及合格率均較現(xiàn)場審核后的參評實驗室要低。從以上結果我們可以看出現(xiàn)場技術審核相較于不審核對于保證實驗室檢測質(zhì)量，更好地服務于臨床的優(yōu)越性。

綜上，我們認為臨床基因擴增實驗室技術審核有其存在的必要性和重要性，它為衛(wèi)生行政部門對臨床基因擴增實驗室檢測質(zhì)量的監(jiān)管提供了重要的渠道和依據(jù)。我省2015年實行備案制后，取消了現(xiàn)場技術審核這一重要技術監(jiān)管環(huán)節(jié)，建議有關部門恢復現(xiàn)場技術審核，以加強對臨床基因擴增實驗室檢測質(zhì)量的監(jiān)管職能，保證臨床基因擴增實驗室檢測質(zhì)量。