汪皖青，周良，陳蓉

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215006)

哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，其發(fā)病率和死亡率呈上升態(tài)勢(shì)[1-2]。目前，哮喘和COPD已成為我國(guó)疾病防控的一大挑戰(zhàn)[3]。吸入療法是哮喘、COPD患者治療的基石[4]，但吸入裝置種類繁多[5]、操作步驟復(fù)雜，患者難以掌握。2017年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global initiative for chronic obstruction lung disease,GOLD)首次詳細(xì)描述了吸入裝置使用錯(cuò)誤頻發(fā)的現(xiàn)狀。國(guó)內(nèi)外的研究顯示吸入裝置使用錯(cuò)誤普遍存在，導(dǎo)致疾病控制不佳，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-9]。吸入技術(shù)不足與用藥依從性差、缺乏用藥教育，對(duì)疾病和藥物的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)[10-11]。然而，目前在指導(dǎo)患者吸入技術(shù)的方式和效果上存在不足。在一項(xiàng)吸入裝置治療哮喘、COPD患者的綜述中，約25%患者沒(méi)有接受過(guò)吸入技術(shù)的口頭指導(dǎo)；而在接受過(guò)培訓(xùn)的患者中，培訓(xùn)時(shí)間、效果以及對(duì)吸入技術(shù)的掌握程度均不理想[12]。即使在接受過(guò)用藥指導(dǎo)后，28%～68%患者仍因使用吸入裝置不當(dāng)，未能從吸入藥物中獲益[13]。因此，需要優(yōu)化的用藥教育方法以改善患者的吸入技術(shù)。本研究通過(guò)設(shè)立特色藥學(xué)服務(wù)專窗(以下統(tǒng)稱“專窗”)，將多種形式(面對(duì)面演示、視頻教程、紙質(zhì)材料、線上指導(dǎo)以及跟蹤隨訪)的藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，為患者提供主動(dòng)、持續(xù)、全面的藥學(xué)服務(wù)，探索適合哮喘、COPD患者慢病管理的藥學(xué)服務(wù)模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—7月在我院呼吸內(nèi)科就診的哮喘、COPD患者176例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合全球哮喘防治倡議(GINA)[1]及GOLD標(biāo)準(zhǔn)[14]；使用沙美特羅替卡松粉吸入劑(salmeterol xinafoateand fluticasone propionate powder for inhalation)、布地奈德福莫特羅粉吸入劑(budesonide and formoterol fumarate powder for inhalation)、噻托溴銨粉吸入劑(tiotropium bromide powder for inhalation)中的1或2種吸入裝置。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于急性加重期者；半個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物者；近6個(gè)月存在不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死者；呼吸系統(tǒng)以外的部位存在細(xì)菌感染者；患有嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙或結(jié)締組織疾病者；認(rèn)知障礙者等。采用隨機(jī)對(duì)照方法將患者分為藥學(xué)服務(wù)干預(yù)組(n=88)和對(duì)照組(n=88)。干預(yù)組和對(duì)照組患者的藥學(xué)服務(wù)模式均獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)文號(hào)：2014-284)。收集患者的基本人口學(xué)資料，包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀態(tài)、醫(yī)療保險(xiǎn)、月收入等；臨床信息，包括診斷、所用吸入裝置的種類，兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2特色服務(wù)方法

1.2.1設(shè)立哮喘、COPD特色專窗 通過(guò)信息化手段，將診斷為哮喘、COPD且使用吸入裝置(沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑其中1或2種)的患者自動(dòng)分配至專窗，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的藥師為患者提供藥學(xué)服務(wù)。

1.2.2拍攝吸入裝置使用視頻 發(fā)藥清單自動(dòng)生成相應(yīng)視頻的二維碼，沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑3種吸入裝置的使用步驟參考《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》[3]中吸入裝置使用“七步法”，包括打開(kāi)(裝置)、上藥、呼氣、咬緊(吸嘴)、吸氣、屏氣、重復(fù)7個(gè)步驟，增加坐姿、漱口、清潔3個(gè)步驟，歸納總結(jié)為“吸入裝置使用十步法”，分別拍攝3種吸入裝置操作視頻，并制備成二維碼。如患者處方中開(kāi)具其中1或2種吸入裝置時(shí)，發(fā)藥清單會(huì)自動(dòng)生成相應(yīng)吸入裝置的二維碼?；颊呋丶液髵呙瓒S碼，可反復(fù)觀看吸入裝置使用視頻，幫助患者更好的記憶和理解吸入裝置的使用。

1.2.3示教模型準(zhǔn)備 收集沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑3種吸入裝置的示教模型，置于專窗，以便藥師利用模擬裝置為患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范，講解每一步驟的技術(shù)要領(lǐng)。

1.2.4微信平臺(tái)設(shè)立藥友圈 在我院藥學(xué)部微信平臺(tái)中設(shè)立哮喘、COPD患者藥友圈，將我院微信公眾號(hào)二維碼放置專窗，患者掃描微信公眾號(hào)二維碼、關(guān)注后可以在線咨詢、接收微信科普宣教文章。

1.2.5制作哮喘、COPD患者宣教材料 宣教材料內(nèi)容包括哮喘、COPD疾病的介紹、戒煙、藥物治療、生活方式等，目的是提高患者對(duì)哮喘、COPD疾病的認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力。

1.2.6藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的藥師為干預(yù)組患者提供特色藥學(xué)服務(wù)，內(nèi)容包括：①評(píng)估患者入組時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)，包括吸入裝置使用評(píng)分、吸入裝置使用依從性評(píng)分、臨床有效控制率、不良反應(yīng)發(fā)生率、急性發(fā)作/加重次數(shù)、用藥信念；②利用模擬裝置為患者演示吸入裝置使用步驟，解說(shuō)每一步驟的注意事項(xiàng)。藥師演示后，再由患者向藥師演示裝置使用方法，藥師根據(jù)患者演示的情況糾正患者存在的操作錯(cuò)誤；③為患者發(fā)放宣教材料，告知患者了解疾病相關(guān)知識(shí)的重要性；④讓患者掃描微信公眾號(hào)，加入哮喘、COPD藥友圈，免費(fèi)在線咨詢、接收相關(guān)科普宣教文章；⑤教育患者正確使用吸入裝置的重要性，告知患者回家后掃描清單中吸入裝置使用視頻二維碼，反復(fù)進(jìn)行學(xué)習(xí)，直至操作步驟完全正確為止；⑥電話隨訪。分別于第1周，第1，2，3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，反復(fù)加深患者對(duì)所用吸入裝置使用注意事項(xiàng)的印象，使患者盡可能掌握吸入技術(shù)。藥師為對(duì)照組患者提供常規(guī)藥學(xué)服務(wù)(提供口頭用藥交代和用藥清單)。3個(gè)月后無(wú)失訪患者，對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。

表1 兩組患者基本信息

1.2.7評(píng)價(jià)指標(biāo) ①吸入裝置使用評(píng)分：評(píng)估方法參考“吸入裝置給藥十步法”，分10種步驟對(duì)患者吸入裝置使用進(jìn)行評(píng)分。每個(gè)步驟操作正確得1分，不正確得0分，總分為10分。藥師根據(jù)評(píng)分結(jié)果計(jì)算各步驟操作正確率；②吸入裝置使用依從性評(píng)分：采用Morisky吸入裝置依從性量表(MMAS-8)[15]對(duì)患者吸入裝置使用依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共包括8個(gè)條目，總分為11分，總分<6分表示依從性差，6～7分表示依從性中等，≥8分表示依從性高；③臨床有效控制率：哮喘采用哮喘控制測(cè)試(asthma control test，ACT)評(píng)分[16]，ACT評(píng)分總分為25分，25分為顯效，20～24分為有效，低于20分為無(wú)效。COPD采用COPD評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test，CAT)評(píng)分[17]，CAT評(píng)分總分為40分，0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常嚴(yán)重影響。根據(jù)以往研究結(jié)果，患者CAT評(píng)分≥2分的差異或改變量，即可表示臨床治療有效[18]。臨床有效控制率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/干預(yù)組或?qū)φ战M總例數(shù)×100%；④安全性評(píng)價(jià)：通過(guò)電話隨訪記錄患者治療3個(gè)月內(nèi)所有藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率，用于評(píng)估用藥安全性。不良反應(yīng)發(fā)生率(%)=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/干預(yù)組或?qū)φ战M總例數(shù)×100%；⑤急性發(fā)作/加重次數(shù)：統(tǒng)計(jì)干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后患者急性發(fā)作/加重次數(shù)≥2次的發(fā)生情況；用藥信念評(píng)分參考文獻(xiàn)[19]用藥信念調(diào)查問(wèn)卷(beliefs about medicines questionnaire，BMQ)評(píng)估患者用藥信念。BMQ共包括9個(gè)條目，總分為9分。得分越高，表明患者對(duì)藥物負(fù)面觀點(diǎn)的信念越強(qiáng)；⑥滿意度評(píng)分：結(jié)合其他研究[20-21]自行設(shè)計(jì)滿意度評(píng)分問(wèn)卷，3個(gè)月后對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行滿意度評(píng)分。滿意度評(píng)分問(wèn)卷由8個(gè)條目組成，第1～7條目回答“是”得1分，回答“否”得0分，第8個(gè)條目為患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)模式的建議。

2 結(jié)果

2.1兩組患者吸入裝置使用評(píng)分比較 干預(yù)組患者吸入裝置使用評(píng)分為(9.53±0.83)分，顯著高于干預(yù)前和同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。干預(yù)組患者每個(gè)步驟操作的正確率均高于干預(yù)前和同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者裝置使用評(píng)分比較

2.2兩組患者吸入裝置使用依從性評(píng)分比較 干預(yù)組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分為(9.34±2.00)分，顯著高于干預(yù)前和同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

2.3兩組患者臨床有效控制率比較 入組3個(gè)月后，干預(yù)組和對(duì)照組臨床有效控制率分別為84.09%(74/88)和57.95%(51/88)，干預(yù)組患者臨床有效控制率顯著高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.605，P<0.05)。

表3 兩組患者裝置使用正確率比較

2.4兩組患者安全性評(píng)價(jià)比較 入組3個(gè)月后，干預(yù)組不良反應(yīng)：口干9例，心率加快4例，口腔潰瘍和手抖各3例，聲音嘶啞2例，咽喉不適和滿月臉各1例；對(duì)照組不良反應(yīng)：口干10例，聲音嘶啞6例，口腔潰瘍和心率加快各5例，手抖3例，咽喉不適2例，滿月臉1例。干預(yù)組患者和對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為26.14%和36.36%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較

2.5兩組患者急性發(fā)作/加重次數(shù)和用藥信念評(píng)分比較 入組3個(gè)月后，干預(yù)組急性發(fā)作/加重≥2次的患者數(shù)為13例，顯著低于干預(yù)前和同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組BMQ評(píng)分為(2.13±2.14)分，顯著低于干預(yù)前和同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者急性發(fā)作/加重次數(shù)(≥2次)和BMQ評(píng)分比較

2.6干預(yù)組患者滿意度評(píng)分 對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行滿意度評(píng)分，結(jié)果如下：①?gòu)奈丛陂T診接受過(guò)這種藥學(xué)服務(wù)：96.59%(85/88)；②對(duì)藥師提供的藥學(xué)服務(wù)感到滿意：98.86%(87/88)；③與藥師交流非常舒服：97.73%(86/88)；④對(duì)藥師解答的有關(guān)問(wèn)題感到滿意：97.73%(86/88)；⑤接受藥學(xué)服務(wù)后，對(duì)哮喘、COPD和藥物治療的認(rèn)識(shí)有所提高：77.27%(68/88)；⑥向使用吸入器的朋友和家人推薦這項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)：97.73%(86/88)；⑦希望接受其他疾病的這種藥學(xué)服務(wù)：93.18%(82/88)；⑧對(duì)該藥學(xué)服務(wù)有一些建議：63.64%(56/88)。其中第1～4條目和第6～7條目患者的滿意度均在93.18%以上，第5個(gè)條目的滿意度略低，為77.27%。

3 討論

GOLD 2020指出吸入裝置的教育和培訓(xùn)、患者吸入技術(shù)、依從性和操作錯(cuò)誤類型等均會(huì)影響吸入治療效果。真實(shí)世界的治療依從性決定了患者能否遵醫(yī)囑并通過(guò)正確操作吸入裝置來(lái)接受吸入治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)實(shí)際演示、定期隨訪檢查評(píng)估患者的吸入技術(shù)，確?；颊吣軌蛘莆瘴爰夹g(shù)。因此，本研究通過(guò)在門診藥房設(shè)立特色藥學(xué)服務(wù)專窗，對(duì)哮喘和COPD患者進(jìn)行集中管理，運(yùn)用“吸入裝置給藥十步法”開(kāi)展多種形式的用藥宣教，反復(fù)加強(qiáng)對(duì)患者吸入技術(shù)的培訓(xùn)。與吸入裝置“七步法”相比，在操作步驟中增加了坐姿、漱口和清潔3個(gè)步驟。其中，坐姿不正會(huì)導(dǎo)致氣管前屈而變得狹窄，減少藥物在肺部的沉積；不漱口會(huì)導(dǎo)致藥粉沉積于咽喉部，引起聲音嘶啞、口干、口腔潰瘍等；使用裝置后不清潔會(huì)致使殘留在咬嘴上的口水潮解藥粉，減少每次吸出量。這些步驟都會(huì)影響患者的治療效果和不良反應(yīng)的發(fā)生，故納入吸入裝置操作步驟[22]，歸納為“吸入裝置給藥十步法”。

本研究結(jié)果顯示，藥學(xué)服務(wù)干預(yù)組吸入裝置使用的正確性和依從性明顯高于干預(yù)前和同期對(duì)照組(P<0.05)。藥師為干預(yù)組患者開(kāi)展多種形式的藥學(xué)服務(wù)，進(jìn)行有效指導(dǎo)和監(jiān)督，及時(shí)解答患者用藥過(guò)程中遇到的問(wèn)題，明顯改善了患者用藥依從性，提高了患者吸入裝置使用技術(shù)。這說(shuō)明，為哮喘和COPD患者提供藥學(xué)服務(wù)，可使得患者更易于接受長(zhǎng)期規(guī)律使用吸入藥物。其他研究[23-27]也表明，藥學(xué)干預(yù)有助于提高患者用藥依從性和吸入技術(shù)水平。藥師運(yùn)用專業(yè)知識(shí)為患者提供藥學(xué)服務(wù)，可提高治療的有效性[27]。本研究通過(guò)優(yōu)化吸入裝置給藥步驟，對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月干預(yù)和指導(dǎo)后，藥學(xué)干預(yù)組患者的臨床有效控制率(84.09%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(57.95%)。高紅利等[25]通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)APP”為出院患者提供藥學(xué)服務(wù)，也發(fā)現(xiàn)COPD患者的臨床療效有所提高。這提示采取有效的藥學(xué)干預(yù)手段，對(duì)改善患者治療效果起到了重要的促進(jìn)作用。本研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)后，干預(yù)組急性發(fā)作/加重(≥2次)次數(shù)較對(duì)照組明顯降低。此外，干預(yù)組較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率降低10%，這與陳小燕等[24]報(bào)道不良反應(yīng)發(fā)生率的結(jié)果接近。

哮喘、COPD患者需要長(zhǎng)期接受藥物治療、病情易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者多伴有焦慮、恐懼等負(fù)性心理，生活質(zhì)量大大降低。依從性較差的哮喘、COPD患者對(duì)藥物負(fù)面觀點(diǎn)的信念更強(qiáng)[28]。本研究引入BMQ評(píng)估患者用藥信念，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者BMQ評(píng)分顯著降低，這表明對(duì)患者進(jìn)行用藥教育后，可降低患者對(duì)藥物潛在的負(fù)面信念，有助于患者積極接受藥物治療。此外，干預(yù)組滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，除第5條目和第8條目外，患者滿意度均在93.18%以上，這表明患者對(duì)特色專窗藥學(xué)服務(wù)的接受度和滿意度較高。其中，第8條目中患者的建議主要包括：開(kāi)展其他慢病的此類藥學(xué)服務(wù)、拍攝其他類型吸入裝置的用藥教育視頻、開(kāi)展兒童哮喘慢病藥學(xué)服務(wù)、增加哮喘和COPD的科普講座頻次以及制作一些哮喘、COPD疾病和藥物知識(shí)的音頻。這表明患者對(duì)持續(xù)的接受藥學(xué)服務(wù)有著強(qiáng)烈愿望。第5個(gè)條目滿意度為77.27%，較其他條目滿意度低，這可能是由于藥師在藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中將關(guān)注點(diǎn)集中在指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置上，在疾病和藥物知識(shí)的宣教上還做得不夠到位，這是藥師在今后藥學(xué)服務(wù)中需要改進(jìn)的地方，以滿足更多患者需求、提升患者滿意度。

哮喘、COPD患者在接受培訓(xùn)后，可以在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行正確的吸入技術(shù)操作，但吸入技術(shù)操作質(zhì)量會(huì)隨著時(shí)間的推移下降[29]?；颊唠x開(kāi)醫(yī)院后，除了藥品說(shuō)明書和用藥清單，難以通過(guò)其他途徑獲得正確的吸入技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。本研究中，診斷為哮喘或COPD的患者信息會(huì)自動(dòng)分配至特色專窗，藥師在專窗為患者提供面對(duì)面演示和指導(dǎo)，并將吸入裝置用藥教育視頻和宣傳手冊(cè)提供給患者。若患者忘記正確的吸入裝置操作步驟，可以通過(guò)反復(fù)觀看用藥教育視頻或宣傳手冊(cè)，學(xué)習(xí)并掌握正確的吸入技術(shù)?；颊呷魧?duì)從視頻教程和宣教手冊(cè)中學(xué)習(xí)吸入技術(shù)感到困難，還可前往專窗或在線咨詢藥師，藥師會(huì)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)。同時(shí)，通過(guò)電話跟蹤隨訪，藥師對(duì)患者吸入技術(shù)進(jìn)行再指導(dǎo)和再培訓(xùn)，幫助患者糾正錯(cuò)誤的操作步驟。通過(guò)特色藥學(xué)服務(wù)，將多種形式(面對(duì)面演示、視頻教程、紙質(zhì)材料、線上指導(dǎo)以及跟蹤隨訪)的藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)、持續(xù)的吸入技術(shù)培訓(xùn)，保證了藥學(xué)服務(wù)的連續(xù)性。國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2017)26號(hào)文件和國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2018)45號(hào)文件相繼指出藥師轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，促進(jìn)藥師的工作更加貼近臨床，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。藥師提供藥學(xué)服務(wù)具有多重效益，藥師可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)、實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，患者接受藥學(xué)服務(wù)可提升治療效果、減少不良反應(yīng)的發(fā)生。國(guó)家層面上則減少了因慢性病控制不佳而導(dǎo)致的醫(yī)療資源的浪費(fèi)。綜上所述，借助信息化手段為哮喘、COPD患者開(kāi)設(shè)特色專窗，對(duì)吸入裝置的使用進(jìn)行指導(dǎo)、定期隨訪和評(píng)估，是藥師為患者主動(dòng)、連續(xù)提供藥學(xué)服務(wù)的有益嘗試，將在今后的工作中進(jìn)一步推進(jìn)。本研究尚有一些未解決的問(wèn)題，例如吸入裝置價(jià)格較高，哮喘、COPD患者長(zhǎng)期使用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等原因也會(huì)造成吸入治療依從性差、效果不佳，今后還需將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素納入考量，結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)因素為患者提供藥學(xué)服務(wù)；未進(jìn)一步衡量該藥學(xué)服務(wù)模式的有效時(shí)間，后期需進(jìn)一步探索該藥學(xué)服務(wù)需要開(kāi)展的持續(xù)時(shí)間，以期保證患者的吸入技術(shù)得以有效維持。