何肖華，馬華梅，李燕虹，李思勤

（中山大學附屬第一醫(yī)院兒科，廣東廣州 510080）

生長激素缺乏癥（growth hormone deficiency，GHD）是由于腺垂體合成和分泌生長激素（growth hormone，GH）部分或完全缺乏，或由于GH 分子結構異常等所致的生長發(fā)育障礙性疾病?；颊呱砀咛幱谕N族、同年齡和同性別正常健康兒童生長曲線第3 百分位數(shù)以下或低于平均數(shù)減兩個標準差［1］。GHD 是導致兒童身材矮小的內分泌原因之一。在GHD 的治療中，重組人生長激素（recom?binant human growth hormone，rhGH）替代療法已被廣泛應用，療效確切且安全性較好［2-3］。身高追趕是漸進的過程，因此達到身高改善的治療時間通常需要多年。短效rhGH 需要每晚睡前30 min皮下注射一次。目前，國內外臨床使用的rhGH 多為短效制劑，長期頻繁注射既帶來了許多痛苦，同時也降低了患者用藥依從性而影響療效。因此，通過改變rhGH 的劑型，從而改善藥物的代謝參數(shù)，最終有效地降低病人的痛苦，顯得日益重要。國內唯一已上市的rhGH新劑型聚乙二醇重組人生長激素（polyethylene glycol recombinant human growth hormone，PEG-rhGH）注射液是在rhGH 分子的N-末端偶聯(lián)了一個聚乙二醇（poly ethylene glycol，PEG）修飾劑分子，藥物經PEG 修飾后，可以提高被修飾藥物的水溶性、增加生物相容性、改善組織分布、降低毒性作用、延長循環(huán)半衰期和增強療效等［4］。本研究對青春期前GHD 患兒采取不同劑量的PEG-rhGH 治療，對比觀察不同劑量療效和藥物不良反應，以期為GHD 兒童的臨床治療提供依據和指導。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2015 年6 月至2016 年10 月在我院兒童生長發(fā)育中心就診并確診的GHD 患兒37 例（男20例，女17 例）。入選標準：①根據病史、臨床癥狀和體征、GH 激發(fā)試驗和影像學檢查等確診為GHD：身高低于同年齡、同性別正常兒童生長曲線第3百分位數(shù)或減2 個標準差；身高增長速率（height velocity，HV）≤5.0 cm/years；兩項作用機制不同的藥物GH激發(fā)試驗GH峰值<10.0 ng/mL；骨齡（bone age，BA）女孩≤9 歲、男孩≤10 歲，骨齡比實際年齡落后1 年以上；②青春發(fā)育期前（TannerⅠ期），年齡≥3 歲；③未接受過生長激素治療；④受試者愿意并能夠配合完成預定的訪視、治療計劃和實驗室檢查等程序；⑤治療期間受試者不能使用任何可能影響研究藥物療效評價的藥物，如促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）、雄激素、蛋白同化激素及他影響生長發(fā)育的藥物（例如長期應用糖皮質激素等）。排除標準：頭顱及垂體MRI 檢查發(fā)現(xiàn)顱內腫瘤或腦動脈異常者，先天性、系統(tǒng)性、其他內分泌疾病，染色體異常，骨骼發(fā)育不良，心理情感障礙等其他原因導致的身材矮小及潛在腫瘤患者（家族史）。

1.2 研究方法

1.2.1 分組與給藥方案 本研究得到中山大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，監(jiān)護人簽署知情同意書，患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組，低劑量組PEG-rhGH（商品名“金賽增”，長春金賽藥業(yè)股份有限公司）每周每公斤體質量皮下注射0.12 mg（n=19），高劑量組每周每公斤體質量皮下注射0.20 mg（n=18），均為每周皮下注射1 次，療程26 周。

1.2.2 隨訪觀察指標 所有患兒在基線和治療后4、13 和26 周進行訪視。監(jiān)測身高、體質量，由專一固定的身高尺和體質量秤，以及檢查性征等變化。以上檢查均在固定的上午時間由固定和經過培訓的專業(yè)人員操作。

1.2.3 輔助檢查指標 在基線、第13 周、第26 周測定血、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血甲狀腺功能、血總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血皮質醇，促腎上腺皮質激素、胰島素樣生長因子（IGF-1）；骨齡用Greulich-Pyle 法判定。統(tǒng)計兩組患兒PEG-rhGH治療4、13和26周時HV、身高標準差積分（height standard deviation score，HtSDS）的變化。觀察注射部位、治療期間不良反應情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

研究對象的身高以2005 年中國九大城市兒童的體格發(fā)育統(tǒng)計身高數(shù)據為標準［3，6］進行標化。標化方法：年齡身高標準差積分（Ht SDS CA）=（評價時間點身高-同年齡同性別正常兒童身高均值）/同年齡同性別正常兒童身高標準差；年生長速率（HV，cm/years）=12×（治療結束時身高-治療開始時身高）/完成治療的時間（月）。采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。針對兩組（LDG 組和HDG 組）患兒治療前的統(tǒng)計學描述和組間比較，對性別等計數(shù)資料，以例數(shù)和率的形式描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；對于計量資料，先進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，經檢驗，年齡、BMI、生長速度、IGF-1、BA、身高和體質量均滿足正態(tài)分布，HtSDS 不滿足正態(tài)分布，但從專業(yè)角度判斷，認為應符合正態(tài)分布，此外，上述變量均滿足方差齊性，因此上述計量資料均以均數(shù)±標準差的形式描述，組間比較均采用兩獨立樣本t檢驗。采用多元方差分析（MANOVA）和雙因素重復測量方差分析方法，分別對各個指標（HV、HtSDS、IGF-1、骨齡等）在基線、4、13 和26 周等不同時點、不同劑量組別下進行分析比較，考察時點和劑量組的主效應，并針對存在交互作用的情況進行時點和劑量組單獨效應的考察，檢驗水準α=0.05，P < 0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。針對不同時點的多重比較，采用Bonferroni 法調整檢驗水準。

2 結果

2.1 治療前兩組基本情況

采用t檢驗對基線時IGF-1、年齡、身高、體質量、BMI、HtSDS、骨齡、GV 進行組間比較，采用卡方檢驗對基線時兩組性別進行組間比較，治療前兩組基本情況相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05；表1），具有可比性。

表1 兩組患兒治療前一般資料Table 1 General baseline information of the two groups of children（，n/N）

表1 兩組患兒治療前一般資料Table 1 General baseline information of the two groups of children（，n/N）

LDG：low-dose group；HDG：high-dose group

2.2 PEG-rhGH 治療前后各項生長指標的比較

2.2.1 PEG-rhGH 治療前后HV 比較 兩劑量組患兒治療前與治療4、13 和26 周后各個治療時段的HV（以折合為年增長速率cm/年）比較見表2。多元方差分析結果表明，治療后不同時點的HV不全相同，即HV 有隨治療時間變化的趨勢，HV差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。兩組治療后相比較球形假設不滿足（P< 0.001），故重復測量方差分析采用Greenhouse-Geisser 的校正的結果，結果與多元方差分析一致。組間比較結果表明，尚不能認為兩劑量組患兒治療后的HV 不同（P=0.055 >0.05），但由于P值與檢驗水準十分接近，因此在結果外推時需謹慎。

2.2.2 PEG-rhGH 治療前后HtSDS 變化比較 兩劑量組患兒治療前、治療后4、13 和26 周的HtSDS和HtSDS 增加值比較見表3。多元方差分析結果表明，治療后不同時點患兒的HtSDS 不同，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.001）；組別與時點的交互作用沒有統(tǒng)計學意義（P=0.177），尚不能認為不同劑量組患兒HtSDS 隨時間變化的趨勢不同。由于球形假設不滿足（P< 0.001），因此重復測量方差分析采用Greenhouse-Geisser 的校正結果，交互項的統(tǒng)計學檢驗與多元方差分析結果不同，此時應以多元方差分析結果為準，即交互效應無統(tǒng)計學意義，并用重復測量方差分析中校正的結果作為補充。組間比較結果表明，兩劑量組患兒治療后的HtSDS 差異無統(tǒng)計學意義（P=0.959>0.05），尚不能認為不同劑量組患兒治療后的HtSDS 不同。

兩劑量組兒童治療后4、13 和26 周的HtSDS增加量比較，多元方差分析結果表明，治療后不同時點，患兒的HtSDS 增加量不同，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；組別與時點的交互作用無統(tǒng)計學意義（P=0.107），尚不能認為不同劑量組患兒HtSDS增加量隨時間變化的趨勢不同。由于球形假設不滿足（P< 0.001），因此重復測量方差分析采用Greenhouse-Geisser 的校正結果，組別與時點的交互作用項P=0.05，結合多元方差分析結果，可以認為交互項無統(tǒng)計學意義。從組間比較結果看，P=0.052，兩劑量組患兒治療后的HtSDS 增加量差異可能無統(tǒng)計學意義。

2.2.3 PEG-rhGH 治療前后IGF-1 比較 兩劑量組患兒治療前、治療后13 和26 周的IGF-1 比較見表4。多元方差分析結果表明，治療后不同時點患兒的IGF-1 不同（P< 0.001）；組別與時點的交互作用有統(tǒng)計學意義，即不同組別患兒IGF-1 變化趨勢不同（P=0.033）。由于球形假設不滿足（P<0.015），因此重復測量方差分析采用Green?house-Geisser 的校正結果，時點主效應的結果與多元方差分析一致，但組別*時點交互項檢驗結果與多元方差分析不同，應以后者為準，即交互作用有統(tǒng)計學意義，應進一步分析時點的單獨效應。組間比較結果表明，尚不能認為兩劑量組患兒治療后的IGF-1 差異不同（P=0.054>0.05），不同劑量組患兒的IGF-1 可能相同，但由于P 值接近檢驗水準，因此結果外推需謹慎。

表2 治療后兩組患兒HV 比較Table 2 Comparison of HV between the two groups of children after treatment（）

表2 治療后兩組患兒HV 比較Table 2 Comparison of HV between the two groups of children after treatment（）

HV：height velocity；LDG：low-dose group；HDG：high-dose group；Pa for within-subject effect；Pb for interaction effect；Pc for between-group effect.

表3 治療后兩組患兒HtSDS 和HtSDS 增加值比較Table 3 Comparison of HtSDS and ΔHtSDS between the two groups of children after treatment（）

表3 治療后兩組患兒HtSDS 和HtSDS 增加值比較Table 3 Comparison of HtSDS and ΔHtSDS between the two groups of children after treatment（）

HtSDS：height standard deviation scores；LDG：low-dose group；HDG：high-dose group；Pa for within-subject effect；Pb for interaction effect；Pc for between-group effect.

進一步分析時點的單獨效應，并進行兩兩比較，可見固定兩劑量組后，時點的單獨效應均具有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表5；時點間兩兩比較見表6，可見無論是在哪個劑量組，治療前和治療后13 周、治療后26 周相比，IGF-1 值差異均有統(tǒng)計學意義，而治療后13 周和26 周相比，差異無統(tǒng)計學意義。對劑量組別進行單獨效應分析見表7，劑量組單獨效應無統(tǒng)計學意義。

2.2.4 PEG-rhGH 治療前后BA 變化比較 兩劑量組患兒治療26 周比較，多元方差分析和重復測量方差分析結果一致。結果表明，治療前后患兒的骨齡不同，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），組別與時點的交互作用無統(tǒng)計學意義，即不同劑量組別的患兒，治療前后患兒骨齡變化沒有差別（P=0.296）。組間比較結果表明，兩劑量組患兒骨齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.939），尚不能認為不同劑量組患兒的骨齡不同。兩組的骨齡進展定義為ΔBA/ΔCA=［（治療后BA-治療前BA）］/［治療后年齡（CA）-治療前CA］，由于輕度違背正態(tài)性，因此采用非參數(shù)檢驗進行組間差異比較，結果無統(tǒng)計學意義（P=0.680），可以認為兩組的骨齡進展相同，無統(tǒng)計學差異（表8）。

表4 治療后兩組患兒IGF-1 比較Table 4 Comparison of IGF-1 between the two groups of children after treatment ［（），n（%），M（P25，P75）］

表4 治療后兩組患兒IGF-1 比較Table 4 Comparison of IGF-1 between the two groups of children after treatment ［（），n（%），M（P25，P75）］

IGF-1：insulin-like growth factor-1；LDG：low-dose group；HDG：high-dose group；Pa for within-subject effect；Pb for interaction effect；Pc for between-group effect.

表5 兩劑量組患兒時點因素單獨效應的多元方差分析Table 5 MANOVA for the simple effects of the time points for the two groups of children

表6 不同劑量組內各時點間的兩兩比較結果Table 6 Multiple comparison of the time points within the two groups

表7 不同時點下劑量組的單獨效應Table 7 Simple effects of group at different time points

表8 治療后兩組患兒BA 比較Table 8 Comparison of BA between the two groups of children after treatment ［（），M（P25，P75）］

表8 治療后兩組患兒BA 比較Table 8 Comparison of BA between the two groups of children after treatment ［（），M（P25，P75）］

BA：bone age；LDG：low-dose group；HDG：high-dose group；Pa for within-subject effect；Pb for interaction effect；Pc for between-group effect；Pd forbetween-group effect of ΔBA/ΔCA

2.2.5 不良事件發(fā)生情況 兩組兒童均沒有治療中斷。兩組兒童治療全程無出現(xiàn)嚴重事件反應，發(fā)生不良事件共25 件，總發(fā)生率為67.6%。PEG-rh?GH 治療13 周時有6 例出現(xiàn)上臂注射部位脂肪萎縮（圖1、2）。輕微5例、比較明顯1例；分布其中男性5例，女性1例；年齡分布在4歲至8歲；高劑量組3 例，低劑量組3 例。因家長固定在上臂部位注射。發(fā)現(xiàn)后立刻指導家長停止該部位注射，改輪換注射臍部周圍、大腿中段外側。輕微萎縮者表現(xiàn)為雙上臂脂肪變薄，停止該部位注射后3個月內自行恢復正常；明顯萎縮病例上臂注射部位脂肪明顯減少，無累及肌肉，停止該部位注射6 個月自行恢復正常。治療后胰島素、糖化血紅蛋白、血、尿常規(guī)、肝功能無出現(xiàn)異常，其他不良反應分布見表9。

2.3 發(fā)生脂肪萎縮患兒與無脂肪萎縮患兒的生長情況比較

共發(fā)生脂肪萎縮患兒6 例（男性5 例，女性1 例）與沒有發(fā)生脂肪萎縮患兒31 例治療前一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。治療過程、終結時發(fā)生脂肪萎縮的患兒與沒有發(fā)生脂肪萎縮的患兒IGF-1 值和生長速度比較，差異均無統(tǒng)計學意義，脂肪萎縮與注射劑量、IGF-1 水平均無關聯(lián)（P>0.05，表10）。

表9 治療期間不良反應比較Table 9 Comparison of adverse events between the two groups

圖1 患兒脂肪萎縮Fig.1 Lipoatrophy of the patient No.11

3 討論

生長激素（GH）是腦垂體前葉分泌的一種激素，由191 個氨基酸組成，是人體內最重要的促進生長的激素。rhGH 具有與人體內源GH 同等的效應［5］。GHD 是兒童身材矮小的內分泌原因之一，是由于生長激素合成和分泌部分或完全缺乏而引起的生長發(fā)育障礙［6］，人類身高的線性增長受下丘腦-垂體GH-IGF 軸的調節(jié)，生長激素在調控人體正常生長中起重要作用，除需要產生足夠生長激素外，還需要有IGF-1-靶器官-環(huán)境等之間的相互協(xié)同作用。目前GHD兒童的主要治療手段是以外源性的生長激素替代治療。臨床應用rhGH 治療GHD 的生長遲緩已經有30 多年，其促生長療效目前已被廣泛認可［5-7］，短效rhGH 需要通過每晚注射給藥，給患者帶來痛苦使依從性差會影響治療效果［5，8］，長效制劑的面世克服了此不足。

圖2 患兒脂肪萎縮Fig.2 Lipoatrophy of the patient No.31

本研究結果發(fā)現(xiàn)，PEG-rhGH 治療GHD 患兒無論低劑量和高劑量組患兒治療后HV、HtSDS、和IGF-1 均增加，表明PEG-rhGH 治療對促進生長的有效性，與文獻報道一致［9-11］。

IGF-1水平是評價rhGH 安全性和依從性的主要指標，應在每次隨訪中監(jiān)測［12-13］。生長激素可以刺激肝臟等臟器合成IGF-1，IGF-1 是一種與胰島素結構和功能相似的促細胞生長多肽，IGF-1是介導生長激素促生長作用的主要物質。IGF-1在血液中的水平隨生長激素的改變而變化，而IGF-1 負反饋調節(jié)生長激素的分泌，是生長激素的生理性調節(jié)因子［14］。本研究觀察到PEG-rhGH治療后3 個月和6 個月，兩組兒童的血清IGF-1 水平均較基線和隨著治療時間升高，表明PEG-rh?GH 治療后能夠有效提升GHD 兒童GH-IGF-1 軸的生物效應，促進線性生長。

表10 發(fā)生脂肪萎縮與無脂肪萎縮患兒的生長資料比較Table 10 Comparison of growth data between children with and without lipoatrophy ［（），n（%），M（P25，P75）］

表10 發(fā)生脂肪萎縮與無脂肪萎縮患兒的生長資料比較Table 10 Comparison of growth data between children with and without lipoatrophy ［（），n（%），M（P25，P75）］

HtSDS：height standard deviation scores；BA：bone age；IGF-1：insulin-like growth factor-1；HV：height velocity.1）for Fisher′s exact test；ΔBA/ΔCA used Z for nonparametric test，other variables in this table used t for independent t test.

PEG-rhGH 用于治療身材矮小，要關注的另一問題是否會致骨齡增長加快。國內外大量臨床資料證明，生長激素治療后骨齡增長與年齡增長平行，不會引起骨齡加快增長。使用推薦劑量的生長激素治療，并不會引起骨齡及青春期發(fā)育提前，長期GH 治療將改善身高不足，大部分患者能夠達到目標身高［12，15-16］。本研究使用PEG-rhGH治療后兩組患兒骨齡均沒有差異，觀察終點未觀察到骨齡提前及青春發(fā)育提前現(xiàn)象。

rhGH 的治療，除了對身高增長有效性監(jiān)測外，還要重視安全性檢測，而安全性是規(guī)范性治療的重點之一［5-6，9］。目前報道rhGH 治療的相關不良反應有良性顱內高壓、糖代謝影響、甲狀腺功能低下、股骨頭滑脫、脊柱側彎、誘發(fā)腫瘤的可能性、色素痣、手腳變大等［5-9］，本研究全程觀察無發(fā)生良性顱內高壓、股骨頭滑脫、誘發(fā)腫瘤、色素痣、手腳變大等不良反應。我們研究中觀察到注射部位脂肪萎縮6 例，注射部位脂肪萎縮是一些長效rh?GH 制劑中常見問題［17-18］，我們在治療13 周回訪時觀察到上臂注射局部脂肪萎縮6 例（輕度5 例，比較明顯1 例，均無局部紅腫、熱、痛和硬結），比例達16.2%，即停止注射上臂，改輪換注射臍周和兩大腿中斷外側，輕微萎縮部位3 個月自行恢復正常，比較明顯的1 例6 個月自行恢復正常，與文獻報道的［18］聚乙二醇化rhGH 至局部脂肪萎縮2-3 月自行恢復結果一致。此6 例患兒，分析原因可能是發(fā)生注射部位脂肪萎縮患兒沒有執(zhí)行好注射部位的更換原則，改注射臍周、大腿中段外側輪換，輕度局部萎縮癥狀5 例在停止該部位注射3 個月后萎縮局部自行恢復正常，明顯1 例在6 個月恢復正常。說明不連續(xù)在同一部位注射是可以避免局部脂肪萎縮的，聚乙二醇會在局部降解吸收，對脂肪組織的影響也是可逆的。因此，提示我們在生長激素治療中指導家長和患兒重視注射部位輪換的重要性、必要性，使他們認識到注射部位不輪換所帶來的危害，克服畏難情緒。同時研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生局部脂肪萎縮與無發(fā)生萎縮的患兒生長速度比較沒有差異，也說明及時采取措施停止萎縮部位的注射，沒有引起促生長的受損。因此生長激素治療除了做好身高增長的有效監(jiān)測外還要重視生長激素治療的注射部位觀察。雖然在本研究中PEG-rhGH 注射出現(xiàn)的脂肪萎縮，對患兒的生長速率無影響，提示我們在治療期間每次隨訪時評估注射部位局部情況，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，也進一步提示規(guī)范生長激素治療注射的重要性和必要性，包括如下：評估家長和患兒的心理狀況，與家長建立信任友好的關系，做好訪談，解除心理負擔和困惑憂慮，鼓勵和樹立信心，使患兒保持身心愉快；做好監(jiān)護人注射技術培訓，教會如何執(zhí)行無菌技術、藥物劑量抽吸、注射方法、無痛注射技術、注射部位指導、固定時間注射、注射部位輪換方法指導；特別強調每次注射后觀察注射部位有無紅、腫、痛、局部組織凹陷等皮膚異常，避免反復注射同一部位發(fā)生局部萎縮，影響藥物吸收；藥物的保管，藥物2 ℃～8 ℃冷藏保存，避免震蕩和凍結；健康指導，充足均衡的營養(yǎng)是生長發(fā)育的物質基礎，鼓勵患兒攝入足夠的蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素等；保障每天運動使骨骼、組織供血增加，每天22：00 前入睡，保障睡眠時間10 h。建立微信群，家長與醫(yī)護及時溝通，及時得到專業(yè)的指導。

綜上所述，本研究證實PEG-rhGH 治療GHD兒童是安全有效的，但是PEG-rhGH長時間治療需要配合長期綜合管理。本研究尚存不足：一樣本量較少；二是觀察時間較短，需要繼續(xù)觀察其治療劑量與遠期效益及不良反應，更要關注PEG-rhGH 治療的長期管理，使治療更加安全有效。PEG-rhGH治療GHD 兒童應具有廣闊的應用前景。

（致謝：參與此項研究的患兒、家長及全體研究人員；及杜敏聯(lián)教授對本文章撰寫做出指導）