（河北省唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)院，唐山 063299）

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組共45例，男28例，女17例，年齡50～70歲。所有病例均符合墜積性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。病程30～60d，其中治愈20例，好轉(zhuǎn)18例，死亡7例。

1.2 臨床表現(xiàn)：45例患者中腦出血患者4例，腦梗塞患者9例，股骨頸骨折患者3例，嚴(yán)重貧血合并褥瘡患者16例，心力衰竭患者6例，下肢靜脈血栓4例，股骨粗隆間骨折3例。除原發(fā)病的癥狀和體征外，出現(xiàn)下述癥狀：咳嗽28例（62.2%），白黏痰16例（35.5%），黃膿痰3例（6.6%），干咳3例（6.6%），發(fā)熱22例（48.88%），不同程度呼吸困難12例（26.66%），肺部濕羅音28例（62.2%），干噦音和哮鳴音6例（13.33%）。

1.3 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)10～20×10/L 20例，＞20×10/L 3例；中性粒細(xì)胞分類占0.80～0.90 5例，＞O.90 21例；痰培養(yǎng)結(jié)果：痰培養(yǎng)43例陽性，其中肺炎鏈球菌16例，金黃色葡萄球菌15例，白色念珠菌3例，大腸桿菌7例，銅綠假單胞菌2例，另8例痰涂片發(fā)現(xiàn)大量細(xì)菌，而需氧培養(yǎng)為陰性，疑為厭氧菌感染；胸部x線檢查：雙肺紋理增粗、紊亂、模糊，可見小斑片狀陰影23例（51.1%），大葉性肺炎4例（8.8%），雙下肺炎1O例（22.2%），下葉背段肺炎5例（11.1%），上葉后段肺炎3例（6.6%）。

1.4 治療方法①抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。其中應(yīng)用頭孢曲松鈉21例，青霉素+舒巴坦鈉8例，亞胺培南2例，頭孢噻肟鈉+舒巴坦5例，頭孢他啶+阿米卡星1例，氟康唑3例，頭孢哌酮+舒巴坦鈉5例；②化痰及積極促進(jìn)痰液排出：霧化吸入和靜脈滴注化痰藥物45例，體位引流8例，吸引器吸痰43例，氣管切開1例。

1.5 結(jié)果治愈標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咯痰、氣急醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理、呼吸困難等癥狀消失；體溫正常≥3d；聽診肺部雙肺呼吸音清晰，無干濕噦音；X線胸片正常，片狀影消失；實(shí)驗(yàn)室檢查2次以上正常[1]。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估

2.1.1 患者的評(píng)估：評(píng)估患者的起病方式、速度及有無明顯誘因，了解患者的臨床表現(xiàn)、生命體征、既往史。做好神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估，重點(diǎn)注意患者意識(shí)障礙的程度，吞咽、咳嗽反射是否存在。了解患者發(fā)病前有無心臟疾病，特別要做好呼吸系統(tǒng)方面的評(píng)估，發(fā)病前有無呼吸系統(tǒng)慢性疾病。還要評(píng)估患者的全面情況，以確定患者是否為墜積性肺炎的高發(fā)人群，為做好預(yù)防性護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

2.1.2 護(hù)理人員能力的評(píng)估：合理安排人員，選擇業(yè)務(wù)技術(shù)能力強(qiáng)、工作責(zé)任心強(qiáng)、高學(xué)歷或高年資的護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，前瞻性地發(fā)現(xiàn)護(hù)理的潛在性問題，保證護(hù)理的實(shí)施。

2.1.3 資源的評(píng)估：了解護(hù)理對(duì)象及其家庭人員對(duì)疾病、健康、治療康復(fù)等方面的知識(shí)及態(tài)度、患者的經(jīng)濟(jì)情況，以選擇有效的護(hù)理方法，同時(shí)評(píng)估本科室擁有的預(yù)防墜積性肺炎的儀器設(shè)備、藥物等資源情況。

3 護(hù)理診斷

清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙、咳嗽反射喪失有關(guān)。軀體移動(dòng)障礙：與偏癱、平衡能力底下有關(guān)。吞咽障礙：與意識(shí)障礙或延髓麻醉有關(guān)。其他：語言溝通障礙、知識(shí)缺乏等。

4 護(hù)理措施

4.1 保持呼吸道通暢：①翻身拍背：由于患者長期臥床，久病體弱，咳嗽無力，護(hù)士應(yīng)每2～3小時(shí)翻身1次，拍背3～4次/h。翻身時(shí)避免推、拉，防止皮膚擦傷，必要時(shí)在骨隆突處墊氣圈或棉圈。②拍背的方法：患者取側(cè)臥位或坐位時(shí)，護(hù)士一手扶住肩膀，右手掌屈曲呈150角，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時(shí)用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，3～5min/次。③吸痰：患者咳嗽無力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是關(guān)鍵。吸痰的順序是：先吸氣管內(nèi)的痰，然后再吸口腔或鼻腔內(nèi)的分泌物，順序不可顛倒。吸痰時(shí)一律用無菌鑷夾取吸痰管吸痰。吸痰管盡可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出黏附在氣管內(nèi)側(cè)的痰液。避免導(dǎo)管在氣管內(nèi)反復(fù)上、下提插而損傷氣道黏膜，每次吸痰不超過10s，最多連續(xù)不超過2次。吸痰管1次1換。④濕化氣道：痰液黏稠不易咯出的患者，采用生理鹽水中加入適量抗生素、化痰及抗支氣管痙攣藥，以起到抗菌、消炎、解痙、濕化氣道黏膜、減輕呼吸道黏膜水腫、稀化痰液、促進(jìn)排痰的作用[2]。

4.2 清潔空氣：患者長期臥床及大、小便失禁是病房空氣污染的重要原因。一般自然通風(fēng)2～3次/d，20～30min/次。每天用1∶200的84消毒液擦地2次，每日用1∶200的84消毒液擦拭桌子，一桌一抹布，晨間護(hù)理時(shí)必須濕式掃床。冬天限制人員出入。

4.3 保暖：給臥床患者更換尿布、翻身、拍背，治療時(shí)盡量少暴露患者。因?yàn)楹淇墒够颊邭夤苎苁湛s，黏膜上皮抵抗力下降，細(xì)菌容易侵入呼吸器官。因此，應(yīng)注意保暖，病室濕度保持在20℃～24℃。

4.4 口咽部護(hù)理：口咽部是消化道與呼吸道的共同口處，口咽部的細(xì)菌極易移行致呼吸道而導(dǎo)致肺部感染。因此，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，并注意漱口液的選擇，同時(shí)對(duì)有吞咽功能障礙者，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)患者作吞咽功能訓(xùn)練，防止誤吸誤咽，如有食物滯留口內(nèi)，鼓勵(lì)患者用舌頭的運(yùn)動(dòng)將食物后送以利吞咽。

4.5 非語言交流的作用：老年患者由于生理及病理生理原因，導(dǎo)致不同程度的語言溝通障礙，護(hù)患交流只能通過眼神、表情、動(dòng)作或空間距離來進(jìn)行。護(hù)士應(yīng)用平靜、肯定的目光注視患者，鼓勵(lì)其樹立信心要面帶親切、真誠的微笑以得到患者的好感與信任。觸摸可以表示護(hù)士對(duì)患者的關(guān)注和安慰，也是患者情感的需要。因此，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，恰當(dāng)運(yùn)用非語言交流優(yōu)勢(shì)，做好心理護(hù)理，使患者心情愉快，思想放松，以改善全身血液循環(huán)和提高免疫力，促進(jìn)其早日康復(fù)。

4.6 健康教育：給患者家屬講解必要的知識(shí)、長期臥床患者護(hù)理的要點(diǎn)、康復(fù)指導(dǎo)，以取得配合。

5 討論

老年性肺炎因老年人生理及病理生理的不同而有其自身的特點(diǎn)，起病隱匿，癥狀不明顯或不典型。因各種慢性疾病而長期臥床的老年人所患的肺炎中，墜積性肺炎占有相當(dāng)大的比例。其發(fā)生的主要原因是各種原因所致肺活動(dòng)受限，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清理出呼吸道。而針對(duì)這些易發(fā)因素或病理生理改變，予以體位引流、翻身拍背、濕化氣道、吸痰、清潔空氣、保暖、口咽部護(hù)理等干預(yù)性護(hù)理措施，對(duì)穩(wěn)定患者情緒，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢有重要作用