（南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通，226000）

近年來隨著對腫瘤研究的逐漸深入，腫瘤學(xué)作為一門獨(dú)立的學(xué)科，我國目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的臨床專業(yè)均未設(shè)置腫瘤學(xué)專業(yè)課程，各類腫瘤學(xué)知識分散于各臨床學(xué)科中，內(nèi)容不夠系統(tǒng)和全面。南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2011年始開展了腫瘤學(xué)專業(yè)附屬腫瘤醫(yī)院，南通大學(xué)的附屬腫瘤醫(yī)院是本校腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)醫(yī)院。相應(yīng)地開展了腫瘤學(xué)臨床實(shí)習(xí)工作，對于學(xué)生擴(kuò)展臨床理論與實(shí)踐知識面、提高綜合醫(yī)療素質(zhì)起到了很好的作用。本文就近一年來，開展腫瘤內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的一些體會(huì)做一介紹:

1 臨床實(shí)習(xí)前的準(zhǔn)備

1.1 教師的準(zhǔn)備

事先將實(shí)習(xí)進(jìn)度安排印發(fā)給同學(xué)，要求他們預(yù)習(xí)相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、主要診斷方法、診斷鑒別、診斷依據(jù)和治療原則。每周安排1-2次各?？平處熯M(jìn)行不同的專題講座、疑難病歷討論，講座老師要準(zhǔn)備好多媒體教學(xué)資源，靈活采用多種行之有效的教學(xué)方式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性。教案要切合實(shí)際，設(shè)計(jì)出的教學(xué)方式及分配的時(shí)間要適用，講座后要求同學(xué)完成講座筆記及心得體會(huì)交流。有計(jì)劃的帶領(lǐng)同學(xué)進(jìn)行相關(guān)操作的學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)操作前要預(yù)先對相關(guān)病人做好耐心的思想工作，主動(dòng)體貼關(guān)懷病人，得到病人的理解，獲取病人對實(shí)習(xí)教學(xué)的支持和配合。此外，對學(xué)生可能提出的問題及實(shí)習(xí)中可能出現(xiàn)的突發(fā)事件等，要做到心中有數(shù)。

1.2 幫助學(xué)生做好準(zhǔn)備工作

思想準(zhǔn)備：“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢?！弊龊贸浞值乃枷霚?zhǔn)備和心理準(zhǔn)備，樹立搞好實(shí)習(xí)的信心是圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)的前提。有的同學(xué)擔(dān)心，面對新的環(huán)境，及眾多的臨床科目，在短時(shí)間內(nèi)無法適應(yīng)。有的同學(xué)，擔(dān)心自己在校有些功課沒有學(xué)好，在實(shí)習(xí)中將會(huì)遇到困難，其實(shí)這些擔(dān)心也是多余的，因?yàn)?，?shí)習(xí)的目的就是將理論與實(shí)踐相結(jié)合的過程，如果在學(xué)校沒有學(xué)好的功課，通過臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)問題，再補(bǔ)上這一課，而且，通過臨床實(shí)踐，能夠更清楚地了解那些知識重要性，有許多問題，在課堂上覺得很難理解，通過實(shí)習(xí)，就覺得很好理解。對可能面臨的困難要有充分的思想準(zhǔn)備。實(shí)習(xí)中遇到困難是不可避免的，這些困難不僅來自學(xué)習(xí)方面，而且來自生活方面，以及對環(huán)境的適應(yīng)、與帶教及同學(xué)關(guān)系的處理、醫(yī)患關(guān)系的處理等等。如果實(shí)習(xí)前把問題和困難考慮充分一些，在實(shí)習(xí)中一旦遇到這些問題和困難，就不會(huì)感到束手無策，甚至影響實(shí)習(xí)。

知識準(zhǔn)備：首先要求學(xué)生溫習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，避免進(jìn)入臨床后出現(xiàn)“書到用時(shí)方恨少”的現(xiàn)象，所以要對所學(xué)的基礎(chǔ)知識做一個(gè)回顧。重點(diǎn)的是將診斷學(xué)、內(nèi)外科有機(jī)的結(jié)合起來復(fù)習(xí)一遍，梳理課程時(shí)，不要還是照著課程學(xué)習(xí)時(shí)那樣一個(gè)章節(jié)、一個(gè)章節(jié)地挨著讀，而是要把重點(diǎn)放在綜合歸納上，注重知識點(diǎn)的前后貫通和融合。而且，熟練程度要達(dá)到這樣的水平：關(guān)上書本，隨便提及某一常見的疾病，要能夠說出其相關(guān)的概念、基本的病因、癥狀體征，診斷要點(diǎn)、鑒別診斷和治療要點(diǎn)等。其次，告知學(xué)生必要的醫(yī)療常識，使其具備起碼的無菌觀念，盡快熟悉電腦系統(tǒng)，盡快熟悉處方、檢查申請、結(jié)果查詢等相關(guān)操作，盡快熟悉醫(yī)院的各種規(guī)章制度，包括門診工作制度、病房工作制度、病歷書寫規(guī)范、處方制度、查訪制度等等。另外，還要注意自己的舉止行為。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，幫助學(xué)生做好學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)化。

2 注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維能力和基本技能的培養(yǎng)

實(shí)習(xí)帶教的重點(diǎn)不是進(jìn)行基礎(chǔ)知識的傳授，而是臨床思維的啟迪。正確的臨床思維才能做出正確的臨床診斷和治療。如何在大量臨床資料中抓住主要矛盾，盡快做出診斷，主要靠正確的臨床思維，這在腫瘤學(xué)這個(gè)臨床交叉學(xué)科中顯得尤為突出[1]。在腫瘤學(xué)實(shí)習(xí)在引導(dǎo)學(xué)生做好知識準(zhǔn)備后，應(yīng)把重點(diǎn)放在體現(xiàn)腫瘤學(xué)自身教學(xué)特點(diǎn)上，使學(xué)生洞悉各個(gè)學(xué)科之間的相互關(guān)系。比如:一個(gè)腸癌患者來院治療，和學(xué)生一起分析患者的診斷及分期，進(jìn)行內(nèi)科、外科及放療科的多學(xué)科討論，什么情況下可行外科手術(shù)治療，與腫瘤外科學(xué)知識聯(lián)系起來； 什么樣的患者需要化療及放療，可能會(huì)出現(xiàn)哪些化療毒副作用，這與腫瘤內(nèi)科學(xué)以及大內(nèi)科學(xué)的諸多知識就緊密結(jié)合起來了。通過這樣的訓(xùn)練，學(xué)生往往會(huì)覺得從一個(gè)病例可以大有所獲。另外在臨床教學(xué)中還需貫穿“循證醫(yī)學(xué)”[2]的思想。要讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)從多角度、多層次、多方位來分析病情，養(yǎng)成科學(xué)的思維習(xí)慣，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析問題和處理問題的能力。重視“方法”的學(xué)習(xí)，帶教老師要重視“方法”的學(xué)習(xí)，掌握了認(rèn)識疾病的方法，就可以發(fā)現(xiàn)更多的疾病，從而認(rèn)識和掌握更多的疾病。使用正確的方法將給學(xué)習(xí)帶來極大的效益。

具體患者負(fù)責(zé)制是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的途徑之一。查房時(shí)，學(xué)生對其負(fù)責(zé)的患者向上級醫(yī)生進(jìn)行病史、體格檢查匯報(bào)，根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識，幫助他們由表及里分析病情，從而更好的把課本知識同實(shí)際病例結(jié)合起來。同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生注意患者的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等檢測結(jié)果，以及患者的病情變化、化療副作用等機(jī)體實(shí)際情況，讓學(xué)生對腫瘤內(nèi)科學(xué)的臨床實(shí)際更為印象深刻。同時(shí)，還盡可能結(jié)合目前腫瘤學(xué)快速發(fā)展的特點(diǎn)，注重學(xué)科研究前沿，從腫瘤學(xué)自身角度形成一個(gè)完整的學(xué)科概念，使學(xué)生在床邊教學(xué)中結(jié)合臨床實(shí)際和學(xué)科發(fā)展初步形成完善的腫瘤學(xué)知識體系。

溝通能力的訓(xùn)練，醫(yī)患溝通[3]是對醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞過程，是為患者的健康需要而進(jìn)行的，醫(yī)患溝通能使醫(yī)患雙方充分、有效地表達(dá)對醫(yī)療活動(dòng)的理解。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中必須履行的各種知情同意書、特殊檢查、特殊用藥同意書、輸血同意書、麻醉、術(shù)前談話記錄、病危通知書等，這方面能力的培養(yǎng)，一方面能使患方行使自己的知情權(quán)、選擇權(quán)，另一方面也使醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為得到有效保護(hù)，保證了醫(yī)療安全。這是實(shí)習(xí)生今后從醫(yī)過程中重要的技能之一。

慎獨(dú)能力[4]的培養(yǎng)，所謂慎獨(dú)，就是在獨(dú)處活動(dòng)、無人監(jiān)督的時(shí)候，仍然能堅(jiān)持自己的道德信念，自覺地按照一定的道德準(zhǔn)則去做的行為。醫(yī)學(xué)生則應(yīng)做到：醫(yī)務(wù)人員在任何情況下，都應(yīng)忠于患者的健康利益，不做有損于患者的事，具有高度的自覺性、一貫性、堅(jiān)定性，所作所為經(jīng)得起考驗(yàn)。帶教教師應(yīng)該正確引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從剛接觸臨床開始，所有的操作都必須嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)程進(jìn)行，一切服務(wù)都以患者為中心。久而久之，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、正規(guī)的操作就變成了醫(yī)學(xué)生的一種行為習(xí)慣，使醫(yī)學(xué)生在以后的工作中不自覺地能按照規(guī)章制度完成操作。

3 醫(yī)德素質(zhì)培養(yǎng)，言傳身教，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生與病人初始接觸的階段，帶教老師必須掌握好這個(gè)有利時(shí)機(jī)，以身作則，言傳身教。腫瘤內(nèi)科與其他內(nèi)科不同之處在于患者為惡性腫瘤病人，不少是瀕臨死亡的終末期病人，這些臨終的病人情感脆弱、情緒不穩(wěn)、悲觀壓抑、絕望易怒。作為帶教老師，首先要加強(qiáng)自身醫(yī)德修養(yǎng)，在臨床上對病人做到認(rèn)真關(guān)心體貼，示教病史采集時(shí)和藹熱情，體格檢查時(shí)手法輕柔等。在見習(xí)帶教中摻入一些人文關(guān)懷教育，培養(yǎng)學(xué)生的愛心和責(zé)任心，使學(xué)生明白，成為一名合格的醫(yī)師，除了應(yīng)具備精湛的醫(yī)術(shù)之外，還需具備良好的人文關(guān)懷精神和高尚的醫(yī)德[5]。

總之，腫瘤內(nèi)科學(xué)是一門涉及面廣和整體性強(qiáng)的學(xué)科，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中必須大力培養(yǎng)實(shí)習(xí)生扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本知識和基本技能，注重從多方面培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維能力和基本技能，注意學(xué)生醫(yī)德素質(zhì)培養(yǎng)。通過腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，最終應(yīng)使學(xué)生掌握腫瘤內(nèi)科常見病的臨床診治技能，提高對腫瘤內(nèi)科疾病的認(rèn)識能力，為日后醫(yī)療工作打下良好基礎(chǔ)。