（大理大學臨床醫(yī)學院，云南 大理，671000）

圍絕經(jīng)期（perimenopausal period）是正常的生理變化時期。北美絕經(jīng)協(xié)會（NAMS）中說圍絕經(jīng)期指自絕經(jīng)前2-8年至最后一次月經(jīng)后一年。一般開始于40多歲，也有些女性在30多歲已經(jīng)有圍絕經(jīng)期的癥狀。英國PRODIGY（英國NHS指南）中說圍絕經(jīng)期指自卵巢功能開始下降（出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)律或潮熱癥狀），至末次月經(jīng)后12個月。卵巢為女性的性腺，其主要功能為產生卵子并排卵和分泌女性激素，分別稱為卵巢的生殖功能和內分泌功能。圍絕經(jīng)期，卵巢功能逐漸衰退，卵泡數(shù)明顯減少且易發(fā)生卵泡發(fā)育不全，最終，卵巢內卵泡自然耗竭或剩余的卵泡對垂體促性腺激素喪失反應，導致卵巢功能衰竭。在這一過程中，部分婦女可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、血管舒縮障礙和神經(jīng)精神等癥狀，表現(xiàn)為潮熱、出汗、激動易怒、抑郁或煩躁、失眠等。現(xiàn)將圍絕經(jīng)期雌激素的變化與癥狀，以及處理綜述如下。

1 雌激素的變化

絕經(jīng)前后最明顯變化是卵巢功能開始衰退至卵巢功能衰竭[2]，卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對FSH（促卵泡生成素）敏感性降低。抑制素是卵巢顆粒細胞分泌的一種多肽激素，它的生理作用是選擇性地抑制垂體FSH的產生，包括FSH的合成和分泌。絕經(jīng)后婦女抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的標志。抑制素有反饋抑制垂體合成分泌FSH作用，此期抑制素濃度下降，而FSH水平升高。絕經(jīng)過渡早期雌激素水平波動很大，由于FSH升高對卵泡過度刺激引起雌二醇分泌過多，甚至可高于正常卵泡期水平，因此整個絕經(jīng)過渡期雌激素水平并非逐漸下降，而是有一過性的升高，后期，卵泡逐漸停止生長發(fā)育，直至卵泡完全停止生長發(fā)育后，雌激素水平才迅速下降。但婦女循環(huán)中仍有低水平雌激素，主要來自腎上腺皮質和來自卵巢的雄烯二酮經(jīng)周圍組織中芳香化酶轉化的雌酮。絕經(jīng)后婦女循環(huán)中，雌激素以雌酮（E1）為主，其高于雌二醇（E2）。

2 癥狀

圍絕經(jīng)期是婦女卵巢功能逐漸衰退到完全消失的過渡時期，一般自45～55歲開始，平均持續(xù)4-5年。絕經(jīng)年齡與是否曾服用避孕藥、營養(yǎng)、地區(qū)、環(huán)境、吸煙等因素有關，而與受教育程度、體形、初潮年齡、妊娠次數(shù)、末次妊娠年齡等因素無明顯關系[3]。部分婦女可出現(xiàn)一系列因雌激素減少而引起的癥狀，主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、血管舒縮障礙和神經(jīng)精神等癥狀，表現(xiàn)為潮熱、出汗、激動易怒、抑郁或煩躁、失眠等。研究表明，圍絕經(jīng)期綜合征癥狀發(fā)生頻率較高的依次為易激動（59.26%）、潮熱（42.80%）、眩暈（39.51%）、頭痛（38.68%）、心悸（36.21%）、失眠（35.39%）等[4]。

2.1 月經(jīng)紊亂

月經(jīng)紊亂是絕經(jīng)過渡期的常見癥狀，由于稀發(fā)排卵或無排卵，表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)期持續(xù)時間長及經(jīng)量增多或減少。此期癥狀的出現(xiàn)取決于卵巢功能狀態(tài)的波動性變化，常出現(xiàn)在絕經(jīng)過渡早期，需要警惕與子宮內膜癌、子宮頸癌、子宮內膜息肉及子宮肌瘤相鑒別。

2.2 血管舒縮癥狀

主要表現(xiàn)為潮熱，為血管舒縮功能不穩(wěn)定所致，是雌激素降低的特征性癥狀。其特點是反復出現(xiàn)短暫的面部和頸部及胸部皮膚陣陣發(fā)紅，伴有轟熱，繼之出汗。一般持續(xù)1-3分鐘。癥狀輕者每日發(fā)作數(shù)次，嚴重者十余次或更多，夜間或應激狀態(tài)易促發(fā)。該癥狀可持續(xù)1-2年，有時長達5年或更長。有研究顯示，潮熱與E2呈等級負相關[4]。

2.3 自主神經(jīng)失調癥狀

常出現(xiàn)如心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等自主神經(jīng)失調癥狀。圍絕經(jīng)期婦女往往主訴心悸不適，有研究顯示，心悸與E2呈等級負相關[4]。

2.4 精神神經(jīng)癥狀

婦女常表現(xiàn)為注意力不易集中，并且情緒波動大，如激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁、不能自我控制等情緒癥狀。記憶力減退也較常見。

2.5 泌尿生殖道癥狀

主要表現(xiàn)為泌尿生殖道萎縮癥狀，出現(xiàn)陰道干燥、性交困難及反復陰道感染，排尿困難、尿痛、尿急等反復發(fā)生的尿路感染。

2.6 骨質疏松

絕經(jīng)后婦女雌激素缺乏使骨質吸收增加，導致骨量快速丟失而出現(xiàn)骨質疏松。50歲以上婦女半數(shù)以上會發(fā)生絕經(jīng)后骨質疏松（postmenopausal osteoporosis），一般發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年內，最常發(fā)生在椎體。

2.7 心血管病變

絕經(jīng)后婦女糖脂代謝異常增加，動脈硬化、冠心病的發(fā)病風險較絕經(jīng)前明顯增加，可能與雌激素低下有關。報道顯示45歲～55歲圍絕經(jīng)年齡的女性心血管疾病發(fā)生率增加[5]。女性絕經(jīng)前心血管疾病的發(fā)病率是顯著低于同齡男性的[6]，約為1:4，且其發(fā)病年齡要比男性晚10～15年，絕經(jīng)后期婦女的發(fā)病率已增高到與男性趨于一致。因此，女性隨著卵巢功能衰退，心血管疾病的發(fā)病率顯著上升[7]。

2.8 阿爾茨海默?。ˋlzheimer，s disease）

絕經(jīng)后期婦女比老年男性患病風險高，可能與絕經(jīng)后內源性雌激素水平降低有關。

3 處理

目前尚沒有方法能預防或延遲絕經(jīng)的來臨，但圍絕經(jīng)期婦女可以加強自我保健，積極參加體育活動，養(yǎng)成良好的生活習慣，有意識地控制自己的負性情緒，提高身心健康水平，避免不良刺激，使之平穩(wěn)度過圍絕經(jīng)期。圍絕經(jīng)期綜合征癥狀復雜，與社會因素、文化程度、個體心理素質、健康狀況關系密切，其輕重差異很大。有些婦女不需要任何治療，有些只需要一般性治療，就能使癥狀消失，有些婦女則需要激素替代治療才能控制癥狀。治療目標為應能緩解近期癥狀，并能早期發(fā)現(xiàn)、有效預防骨質疏松癥、動脈硬化等老年性疾病。因此，對圍絕經(jīng)期婦女的主要癥狀應給予正確的估計，臨床上應根據(jù)測定結果，結合臨床癥狀，采取不同的治療方案來區(qū)別對待不同病例，倡導個體治療。治療最有效的是激素替代療法，即性激素補充療法（HRT），輔以維生素D、鈣劑、植物藥、中醫(yī)藥等。

3.1 一般治療

圍絕經(jīng)期婦女應了解圍絕經(jīng)期是自然的生理過程，應以積極的心態(tài)適應這一變化。W H O用“三良”來定義精神健康，即良好的個性、良好的處世能力、良好的人際關系。圍絕經(jīng)期婦女應用“三良”的標準進行自我評價，正確對待各種矛盾沖突，以樂觀的態(tài)度進行自我調節(jié)。積極參加各種有益于身心健康的文娛活動，陶冶情操，使心胸開朗豁達，并建立良好的人際關系，培養(yǎng)與社會相協(xié)調的個性品質[8]。必要時選用適量鎮(zhèn)靜藥以助睡眠，如睡前服用艾司唑侖1mg。可輔助使用自主神經(jīng)功能調節(jié)藥物，如谷維素20mg口服，每日3次。為預防骨質疏松，應鼓勵婦女建立健康生活方式，包括堅持體育鍛煉，健康飲食，增加日曬時間，攝入足量蛋白質及含鈣豐富食物等。

3.2 激素補充治療（hormone replacement therapy，HRT）

是針對絕經(jīng)相關健康問題而采用的一種醫(yī)療措施，可有效緩解絕經(jīng)相關癥狀，從而改善生活質量。2006年05月，中華醫(yī)學會婦產科分會絕經(jīng)學組結合我國醫(yī)療實際情況，對圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的激素治療，提出了原則性的建議：激素治療是針對絕經(jīng)過渡和絕經(jīng)后相關健康問題的必要醫(yī)療措施。HRT的臨床實踐原則是：遵守個體化、多層次的原則。根據(jù)不同個體卵巢功能衰退的狀況，雌激素缺乏的具體情況及由此而引起的不同臨床表現(xiàn)，針對性地進行生理性補充，以緩解癥狀，延緩相關退行性疾病的發(fā)生，提高生活質量，延長健康壽命，而且不引起重要的不良反應[9]。HRT要個體化，應用激素治療前，應評估是否有應用激素治療的適應癥、禁忌癥及慎用后，在綜合評估治療目的和風險的前提下，采用最低有效劑量。HRT可口服、經(jīng)皮膚或經(jīng)陰道給藥。HRT主要藥物為雌激素，可輔以孕激素?？刹捎脝渭兇萍に?、單純孕激素以及雌、孕激素聯(lián)合應用的治療方案。單用雌激素治療僅適用于子宮已切除者，單用孕激素適用于絕經(jīng)過渡期功能失調性子宮出血。選用最小劑量和與治療目的相一致的最短時期，在卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相關癥狀時即可應用。在應用激素治療期間應至少每年進行一次個體化危險/受益評估，明確受益大于風險方可繼續(xù)應用。停止雌激素治療時，一般主張應緩慢減量或間歇用藥，逐步停藥，防止癥狀復發(fā)。預防骨質疏松需要長期補充雌激素，長期應用HRT，可出現(xiàn)子宮出血、子宮內膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心腦血管疾病、糖尿病等。需要在應用激素治療期間至少每年進行一次個體化危險/受益評估，根據(jù)評估情況決定療程的長短，決定是否繼續(xù)或長期應用。

3.3 非激素治療

（1）、鈣劑:只有輕微的骨吸收抑制作用，通常作為各種藥物治療的輔助或基礎用藥。補鈣方法首先是飲食補充，不能補足的部分以鈣劑補充，如氨基酸螯合鈣膠囊 每日口服1粒（含1g），可減少骨質丟失；（2）、維生素D：適用于圍絕經(jīng)期婦女缺少戶外活動者，每日口服400-500U，與鈣劑合用有利于鈣的完全吸收。（3）、雙磷酸鹽：是預防和治療絕經(jīng)后骨質疏松癥的一線藥物，可降低40%-70%的脊椎骨折，降低20%-35%的非脊椎骨折，機理是減少骨吸收，如阿侖膦酸鈉 預防劑量 5mg/天，或35mg/周，口服；治療劑量 10mg/天，或70mg/周；（4）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：鹽酸帕羅西丁20mg，每日1次早晨口服，可有效改善血管舒縮癥狀及精神神經(jīng)癥狀；（5）、選擇性雌激素受體調節(jié)劑：常用于預防絕經(jīng)后乳腺癌復發(fā)，可增加靜脈血栓栓塞和中風的風險，可引起血管舒縮癥狀，如雷洛昔芬 60mg/天，口服。

4 討論

大多數(shù)絕經(jīng)婦女出現(xiàn)雌激素缺乏相關癥狀是自然和普遍的。絕經(jīng)早期主要是血管舒縮癥狀、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和一些軀體癥狀，絕經(jīng)多年后逐漸出現(xiàn)泌尿生殖道萎縮性變化、代謝改變和心血管疾病、骨質疏松及認知功能下降等退行性變化或疾病。但圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生是否與雌激素缺乏有關尚有爭論。有觀點認為，癥狀的出現(xiàn)與雌激素分泌減少的速度和程度相一致。圍絕經(jīng)期婦女雌激素水平均有不同程度的降低，且該類患者均已出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀。亦有觀點認為絕經(jīng)后雌激素水平高低并不與圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生及其嚴重程度呈平行關系，F(xiàn)SH水平可能與癥狀的關系更密切[10]。女性體內依賴雌激素的靶器官有400多個，雌激素作用的靶器官包括生殖系統(tǒng)（外陰、陰道、子宮、輸卵管和卵巢）和非生殖系統(tǒng)（皮膚及其附屬物、骨骼、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟）。雌激素與一系列生長因子共同作用促進各組織和器官的生長及分化，對生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)都有重要作用。圍絕經(jīng)期婦女由于雌激素缺乏及體內靶器官敏感強度不一，生殖細胞的衰減強度不同可產生的臨床癥狀多達60余種。并不是百分之百的婦女在圍絕經(jīng)期，都會出現(xiàn)上述癥狀，且上述癥狀的發(fā)生還與年齡、遺傳、生活習慣及其它的一些合并癥等多種因素有關。但絕經(jīng)后雌激素低下是造成這些癥狀的一個重要的因素。