崇左市寧明縣人民醫(yī)院 廣西崇左 532500

翼狀胬肉主要因各種因素導(dǎo)致Bowman 膜、角膜等受到損害、變性，從而引起原發(fā)增厚，導(dǎo)致角膜緣出現(xiàn)隆起，形成翼狀胬肉[1]。由眼部結(jié)膜受到外界刺激引起的慢性炎癥，其發(fā)病機(jī)制尚未明確。該病是眼科常見疾病，可引起角膜出現(xiàn)散光，視力從而受到影響，嚴(yán)重者，眼球出現(xiàn)運(yùn)動障礙[2]。術(shù)后復(fù)發(fā)目前是我國對該病手術(shù)治療的棘手問題，其復(fù)發(fā)率高，一般初發(fā)翼狀胬肉手術(shù)復(fù)發(fā)率低，復(fù)發(fā)性的翼狀胬肉復(fù)發(fā)率高[3]。目前，對于翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)研究機(jī)制較少。對此，對翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制展開多方面研究，為臨床提供更加充分的依據(jù)。

1 發(fā)病機(jī)制

翼狀胬肉是由多種因素參與的復(fù)雜病理過程，其發(fā)病機(jī)制涉及免疫學(xué)、解剖學(xué)、流行病學(xué)、病理學(xué)、病毒學(xué)等多個領(lǐng)域[4]。該些研究結(jié)果從不同角度闡述翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制，但仍存有爭議。近年來，研究更趨向細(xì)胞凋亡、細(xì)胞因子中的作用機(jī)制。

1.1 角膜緣干細(xì)胞的轉(zhuǎn)化與缺乏

眼表由結(jié)膜、角膜、角鞏膜構(gòu)成。近年來，提出翼狀胬肉發(fā)病兩階段，（1）角膜緣的干細(xì)胞消失或減少以及功能喪失，角結(jié)膜屏障功能發(fā)生障礙；（2）角膜的結(jié)膜化：紫外線多叢顳側(cè)經(jīng)角膜光線放大，照射至鼻側(cè)[5]。對此，多發(fā)于鼻側(cè)角膜緣。通常是直接照射的20多倍，直射光線未對角膜緣千細(xì)胞造成傷害，若光線強(qiáng)烈，將導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞減少，以及其他功能受到影響，對此，角膜緣屏障作用消失或是降低[6]。異常的蛋白轉(zhuǎn)化的角膜緣干細(xì)胞，生長人角膜，形成翼狀胬肉的頭部。其后，異常的結(jié)膜纖維組織增生，形成頸、體、尾[7]。以單純切除術(shù)+角膜緣干細(xì)胞移植可降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率，因此，能夠證明角膜緣環(huán)境變化，所以，角膜緣干細(xì)胞數(shù)量減少與功能障礙，翼狀胬肉形成，也可表明，角膜緣干細(xì)胞轉(zhuǎn)化、缺乏和翼狀胬肉具有密切聯(lián)系[8]。

1.2 翼狀胬肉與細(xì)胞因子

大量成纖維細(xì)胞、血管增生與變性，是翼狀胬肉形成原因。主要由成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和多種細(xì)胞因子相互作用形成的結(jié)果。相關(guān)研究報道，翼狀胬肉是由異常增生纖維細(xì)胞而形成。纖維細(xì)胞發(fā)生、發(fā)展與細(xì)胞因子具有密切聯(lián)系[9]。該類細(xì)胞因子包含：轉(zhuǎn)化生長因子-β、腫瘤壞死因子、介素-16、8 等。其在正常細(xì)胞中具有不同表達(dá)，但在胬肉組織中紊亂。

1.3 紫外線與翼狀胬肉

翼狀胬肉患病率高達(dá)2%-5%，多數(shù)為長期室外工作者。經(jīng)調(diào)查，在患翼狀胬肉人群中，室外工作者高于室內(nèi)工作者。以及西藏等地區(qū)紫外線強(qiáng)的地方，發(fā)病率明顯高于內(nèi)地。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查顯示：（1）環(huán)境因素：紫外線是誘發(fā)翼狀胬肉重要病因，其可導(dǎo)致球結(jié)膜附近組織突變，以及紫外線角膜放大，對結(jié)膜組織具有嚴(yán)重影響[10]。（2）P53 基因突變：細(xì)胞凋亡受損，原本的抑癌作用小與減弱，結(jié)膜組織增殖從而降低。又因紫外線照射，P21基因發(fā)生突變，正常時，P21 能夠調(diào)控細(xì)胞正常代謝。而突變后，P21 將不能產(chǎn)生蛋白，且阻止了細(xì)胞自我毀滅，細(xì)胞增殖從而異常。

2 翼狀胬肉治療

2.1 手術(shù)

（1）轉(zhuǎn)位埋藏法：將翼狀胬肉頭部與角鞏膜分離，將其轉(zhuǎn)移至上方或下方結(jié)膜下。適應(yīng)于胬肉較薄、充血較輕者，此種手術(shù)方法操作較簡單，但術(shù)后局部易形成皺褶，較肥厚，易復(fù)發(fā)，且胬肉有礙患者美觀者，已很少采用[11]。（2）翼狀胬肉單純切除術(shù)（鞏膜暴露法）：單純切除翼狀胬肉組織，徹底清除病變組織，使受累角膜鞏膜裸露。適應(yīng)于翼狀胬肉侵入角膜較多，此種手術(shù)方法操作亦較簡單，手術(shù)時間相對較短，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。（3）翼狀胬肉切除及帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)。此種手術(shù)方法亦適用于胬肉較肥厚充血、長較快者。由于結(jié)膜富有彈性和很好的依從性，利用這一特性可將鄰接翼狀胬肉切除區(qū)的球結(jié)膜分離，作適當(dāng)?shù)乃山饧糸_后進(jìn)行移位移植，以修復(fù)暴露的鞏膜區(qū)。（4）翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)（角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)）：徹底切除組織病變后，挑取健康自體角鞏膜緣結(jié)膜，于角膜緣前0.5mm 處透明角膜上作一弧形的角膜板層切開，剖分獲取角膜緣干細(xì)胞植片，移殖于缺損區(qū)域[12]。此手術(shù)方法操作相對較復(fù)雜，并有一定難度，但手術(shù)效果較好，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較低。潘旭光[13]等學(xué)者通過對翼狀胬肉實行不同手術(shù)，患者裸眼視力明顯得到改善，其角膜屈光狀態(tài)也得到改善。

2.2 放射治療

電離輻射對細(xì)胞的遺傳特性具有損害，使胞分化減弱，纖維細(xì)胞增殖和血管形成受阻。因此，術(shù)后聯(lián)合β射線照射，能夠明顯使復(fù)發(fā)率降低[14]。但若應(yīng)使用的時間、劑量、部位不合，β射線治療將引起鞏膜壞死、萎縮，以及青光眼和白內(nèi)障等并發(fā)癥。對此，β射線治療劑量、時間和照射部位需合理應(yīng)用。

2.3 藥物治療

目前，經(jīng)多數(shù)研究表明，翼狀胬肉復(fù)發(fā)主要因手術(shù)本身刺激與某些其他原因造成，使翼狀胬肉組織中成纖維細(xì)胞增殖及纖維血管侵襲。對此，藥物治療集中在纖維細(xì)胞增殖抑制上[15]。絲裂霉素C（MMC）等抗腫瘤藥物最早用于翼狀胬肉治療中，通過抑制DNA、RNA蛋白質(zhì)合成，抑制成纖維細(xì)胞DNA，達(dá)到抑制成千維細(xì)胞增殖。

3 小結(jié)

綜上所述，翼狀胬肉復(fù)發(fā)的危險因素：年齡較小者，尤其小于40歲；復(fù)發(fā)性胬肉的再次手術(shù)；術(shù)后接觸紫外線較多；術(shù)后工作環(huán)境差；手術(shù)者經(jīng)驗不足，手術(shù)方式不當(dāng)術(shù)后結(jié)膜反應(yīng)特別強(qiáng)烈者；人種差異；女性患者；胬肉充血、肥厚；干眼等。1.根據(jù)翼狀胬肉充血程度，術(shù)前給予低濃度激素或者非甾體類激素控制炎癥，減輕充血度，降低手術(shù)復(fù)發(fā)率。2.根據(jù)翼狀胬肉的范圍以及術(shù)后結(jié)膜缺損的范圍，采用自體結(jié)膜瓣移植（角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)）或者羊膜移植等，減少鞏膜暴露，加速術(shù)后眼表上皮化速度，減少復(fù)發(fā)幾率。3.針對復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，根據(jù)角膜緣累及范圍，采用術(shù)中使用絲裂霉素，羊膜移植聯(lián)合自體結(jié)膜瓣或者自體角膜緣移植三聯(lián)方法，最大程度的減低術(shù)后復(fù)發(fā)率，重建眼表結(jié)構(gòu)。4.翼狀胬肉術(shù)后佩戴角膜接觸鏡，減少縫線刺激，加速眼表上皮化速度。5.術(shù)前檢測淚膜情況，對存在異常的患者，加用人工淚液，改善眼表狀態(tài)，以利于術(shù)后上皮修復(fù)。對于復(fù)發(fā)胬肉的治療：在上次手術(shù)后至少6個月，炎癥反應(yīng)完全靜止；應(yīng)由經(jīng)驗較豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)；重新設(shè)計手術(shù)方案；術(shù)后聯(lián)合局部應(yīng)用強(qiáng)力抗炎藥。