崇左市寧明縣人民醫(yī)院 廣西崇左 532500

翼狀胬肉主要因各種因素導致Bowman 膜、角膜等受到損害、變性，從而引起原發(fā)增厚，導致角膜緣出現(xiàn)隆起，形成翼狀胬肉[1]。由眼部結膜受到外界刺激引起的慢性炎癥，其發(fā)病機制尚未明確。該病是眼科常見疾病，可引起角膜出現(xiàn)散光，視力從而受到影響，嚴重者，眼球出現(xiàn)運動障礙[2]。術后復發(fā)目前是我國對該病手術治療的棘手問題，其復發(fā)率高，一般初發(fā)翼狀胬肉手術復發(fā)率低，復發(fā)性的翼狀胬肉復發(fā)率高[3]。目前，對于翼狀胬肉術后復發(fā)研究機制較少。對此，對翼狀胬肉發(fā)病機制展開多方面研究，為臨床提供更加充分的依據(jù)。

1 發(fā)病機制

翼狀胬肉是由多種因素參與的復雜病理過程，其發(fā)病機制涉及免疫學、解剖學、流行病學、病理學、病毒學等多個領域[4]。該些研究結果從不同角度闡述翼狀胬肉發(fā)病機制，但仍存有爭議。近年來，研究更趨向細胞凋亡、細胞因子中的作用機制。

1.1 角膜緣干細胞的轉化與缺乏

眼表由結膜、角膜、角鞏膜構成。近年來，提出翼狀胬肉發(fā)病兩階段，（1）角膜緣的干細胞消失或減少以及功能喪失，角結膜屏障功能發(fā)生障礙；（2）角膜的結膜化：紫外線多叢顳側經角膜光線放大，照射至鼻側[5]。對此，多發(fā)于鼻側角膜緣。通常是直接照射的20多倍，直射光線未對角膜緣千細胞造成傷害，若光線強烈，將導致角膜緣干細胞減少，以及其他功能受到影響，對此，角膜緣屏障作用消失或是降低[6]。異常的蛋白轉化的角膜緣干細胞，生長人角膜，形成翼狀胬肉的頭部。其后，異常的結膜纖維組織增生，形成頸、體、尾[7]。以單純切除術+角膜緣干細胞移植可降低翼狀胬肉復發(fā)率，因此，能夠證明角膜緣環(huán)境變化，所以，角膜緣干細胞數(shù)量減少與功能障礙，翼狀胬肉形成，也可表明，角膜緣干細胞轉化、缺乏和翼狀胬肉具有密切聯(lián)系[8]。

1.2 翼狀胬肉與細胞因子

大量成纖維細胞、血管增生與變性，是翼狀胬肉形成原因。主要由成纖維細胞、內皮細胞、血小板和多種細胞因子相互作用形成的結果。相關研究報道，翼狀胬肉是由異常增生纖維細胞而形成。纖維細胞發(fā)生、發(fā)展與細胞因子具有密切聯(lián)系[9]。該類細胞因子包含：轉化生長因子-β、腫瘤壞死因子、介素-16、8 等。其在正常細胞中具有不同表達，但在胬肉組織中紊亂。

1.3 紫外線與翼狀胬肉

翼狀胬肉患病率高達2%-5%，多數(shù)為長期室外工作者。經調查，在患翼狀胬肉人群中，室外工作者高于室內工作者。以及西藏等地區(qū)紫外線強的地方，發(fā)病率明顯高于內地。經流行病學調查顯示：（1）環(huán)境因素：紫外線是誘發(fā)翼狀胬肉重要病因，其可導致球結膜附近組織突變，以及紫外線角膜放大，對結膜組織具有嚴重影響[10]。（2）P53 基因突變：細胞凋亡受損，原本的抑癌作用小與減弱，結膜組織增殖從而降低。又因紫外線照射，P21基因發(fā)生突變，正常時，P21 能夠調控細胞正常代謝。而突變后，P21 將不能產生蛋白，且阻止了細胞自我毀滅，細胞增殖從而異常。

2 翼狀胬肉治療

2.1 手術

（1）轉位埋藏法：將翼狀胬肉頭部與角鞏膜分離，將其轉移至上方或下方結膜下。適應于胬肉較薄、充血較輕者，此種手術方法操作較簡單，但術后局部易形成皺褶，較肥厚，易復發(fā)，且胬肉有礙患者美觀者，已很少采用[11]。（2）翼狀胬肉單純切除術（鞏膜暴露法）：單純切除翼狀胬肉組織，徹底清除病變組織，使受累角膜鞏膜裸露。適應于翼狀胬肉侵入角膜較多，此種手術方法操作亦較簡單，手術時間相對較短，但術后易復發(fā)。（3）翼狀胬肉切除及帶蒂結膜瓣移植術。此種手術方法亦適用于胬肉較肥厚充血、長較快者。由于結膜富有彈性和很好的依從性，利用這一特性可將鄰接翼狀胬肉切除區(qū)的球結膜分離，作適當?shù)乃山饧糸_后進行移位移植，以修復暴露的鞏膜區(qū)。（4）翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結膜瓣移植術（角膜緣干細胞移植術）：徹底切除組織病變后，挑取健康自體角鞏膜緣結膜，于角膜緣前0.5mm 處透明角膜上作一弧形的角膜板層切開，剖分獲取角膜緣干細胞植片，移殖于缺損區(qū)域[12]。此手術方法操作相對較復雜，并有一定難度，但手術效果較好，術后復發(fā)率相對較低。潘旭光[13]等學者通過對翼狀胬肉實行不同手術，患者裸眼視力明顯得到改善，其角膜屈光狀態(tài)也得到改善。

2.2 放射治療

電離輻射對細胞的遺傳特性具有損害，使胞分化減弱，纖維細胞增殖和血管形成受阻。因此，術后聯(lián)合β射線照射，能夠明顯使復發(fā)率降低[14]。但若應使用的時間、劑量、部位不合，β射線治療將引起鞏膜壞死、萎縮，以及青光眼和白內障等并發(fā)癥。對此，β射線治療劑量、時間和照射部位需合理應用。

2.3 藥物治療

目前，經多數(shù)研究表明，翼狀胬肉復發(fā)主要因手術本身刺激與某些其他原因造成，使翼狀胬肉組織中成纖維細胞增殖及纖維血管侵襲。對此，藥物治療集中在纖維細胞增殖抑制上[15]。絲裂霉素C（MMC）等抗腫瘤藥物最早用于翼狀胬肉治療中，通過抑制DNA、RNA蛋白質合成，抑制成纖維細胞DNA，達到抑制成千維細胞增殖。

3 小結

綜上所述，翼狀胬肉復發(fā)的危險因素：年齡較小者，尤其小于40歲；復發(fā)性胬肉的再次手術；術后接觸紫外線較多；術后工作環(huán)境差；手術者經驗不足，手術方式不當術后結膜反應特別強烈者；人種差異；女性患者；胬肉充血、肥厚；干眼等。1.根據(jù)翼狀胬肉充血程度，術前給予低濃度激素或者非甾體類激素控制炎癥，減輕充血度，降低手術復發(fā)率。2.根據(jù)翼狀胬肉的范圍以及術后結膜缺損的范圍，采用自體結膜瓣移植（角膜緣干細胞移植術）或者羊膜移植等，減少鞏膜暴露，加速術后眼表上皮化速度，減少復發(fā)幾率。3.針對復發(fā)性翼狀胬肉，根據(jù)角膜緣累及范圍，采用術中使用絲裂霉素，羊膜移植聯(lián)合自體結膜瓣或者自體角膜緣移植三聯(lián)方法，最大程度的減低術后復發(fā)率，重建眼表結構。4.翼狀胬肉術后佩戴角膜接觸鏡，減少縫線刺激，加速眼表上皮化速度。5.術前檢測淚膜情況，對存在異常的患者，加用人工淚液，改善眼表狀態(tài)，以利于術后上皮修復。對于復發(fā)胬肉的治療：在上次手術后至少6個月，炎癥反應完全靜止；應由經驗較豐富的醫(yī)生進行手術；重新設計手術方案；術后聯(lián)合局部應用強力抗炎藥。