昭平縣人民醫(yī)院急診科

護理風險主要指的就是在患者治療工作開展后，護理工作本身存在一定的不安全因素和風險性[1]。院前急救也稱院外急救，是指在醫(yī)院之外環(huán)境中對各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)害事故等傷病者進行現(xiàn)場救護、轉(zhuǎn)運及途中救護的統(tǒng)稱，是后續(xù)進一步生命救治的前提和基礎(chǔ)[2]。為了減少護理人員在工作過程中可能遇到的風險，加強院前急救護理風險管理是很有必要的。

1 院前急救及護理風險因素

1.1 急救人員因素

1.1.1 專業(yè)素質(zhì)缺乏

①急救技術(shù)缺乏：如較難的靜脈穿刺技術(shù)、復雜的包扎技術(shù)、高效的心肺復蘇技術(shù)等，這些急救技術(shù)都是院前急救成功與否的決定因素[3]。另外醫(yī)護人員對于技術(shù)操作的不熟練、不規(guī)范，搶救儀器的使用不熟練，會造成搶救時間的延誤。②病情觀察技能缺乏：由于個別醫(yī)護人員歲院前急救知識的掌握受限、急救經(jīng)驗不足，不能準確全面和有預見性的評估患者病情，導致對部分病情或者對有可能發(fā)生的意外情況和嚴重的病情變化沒有采取預見性的措施，如在轉(zhuǎn)運途中對患者的病情變化觀察不及時，患者在轉(zhuǎn)運途中容易因車顛簸而引起靜脈輸液空氣栓塞、針頭滑脫、管道扭曲出現(xiàn)脫落情況等[4]，由于心電監(jiān)護電量不足、手電筒內(nèi)沒有電池等原因?qū)е聝x器設(shè)備不可以正常使用，簡易呼吸器氣囊出現(xiàn)漏氣等情況，從而引發(fā)嚴重后果。③溝通能力缺乏：由于院前急救多遭遇危重癥患者，患者與家屬與醫(yī)護人員接觸時間短，缺乏足夠的信任感，或是在溝通中溝通技巧使用不當，溝通不到位、未履行風險告知義務(wù)、未滿足患者及家屬的知情同意權(quán)利，或在溝通過程中態(tài)度不當，致使患者及家屬誤會，易引發(fā)護患糾紛[3]。④應(yīng)急處置能力缺乏：遇到混亂緊急的急救場面，如突發(fā)群體性危險化學品事故現(xiàn)場、大批量車禍現(xiàn)場、火災(zāi)現(xiàn)場等，容易驚慌失措或不能冷靜地采取有效搶救措施，因而錯失搶救的最佳時機，同時容易給患者及家屬留下心理陰影，為以后的醫(yī)療糾紛埋下隱患。

1.1.2 職業(yè)素質(zhì)缺乏

①責任心缺乏：院前急救護理工作是一種高風險行業(yè)，院前急救護理工作的特點主要包括出診時間具有不可預測性，每次出診任務(wù)具有復雜性、特殊性，患者病情發(fā)展具有不可確定性，護理操作過程具有緊迫性，護理處置要求具有高度的責任心等[5]。急救技術(shù)掌握不熟練：在緊急情況下手忙腳亂，不能及時、正確地使用各種急救儀器設(shè)備，不能快速、有效地建立靜脈通道，保證急救藥物的使用；物品準備不充分、不齊全或不適用；到了搶救現(xiàn)場才發(fā)現(xiàn)急救藥品不齊或搶救藥品不夠或在搶救過程中才發(fā)現(xiàn)相關(guān)急救器材不能正常使用，這樣會大大降低搶救的成功率；轉(zhuǎn)運途中不能保持舒適安全的轉(zhuǎn)運體位未能嚴密觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)生命體征異常時搶救藥品、儀器不能及時正確使用；不按照規(guī)范，進行護理記錄；出診的護士對于搶救過程、患者的病情等信息不能夠及時記錄，急救結(jié)束再進行補寫護理記錄時，經(jīng)常容易出現(xiàn)漏寫、錯寫現(xiàn)象，影響著護理記錄的完整性和準確性[6]。②法律意識缺乏：院前急救人員對相關(guān)法律法規(guī)的學習認識不足，自我維權(quán)意在院前急救中，醫(yī)務(wù)人員常都會接觸到患者的血液、體液等，容易導致職業(yè)暴露問題的出現(xiàn)，對醫(yī)務(wù)人員的身體健康帶來一定的損害。加上院前急救行業(yè)的特殊性，急救人員到達現(xiàn)場后時間緊迫，更多地考慮如何盡快把病人從死亡線上拉回來，患者及家屬的知情同意權(quán)受到忽視，沒有及時、規(guī)范地履行書面告知義務(wù)，或說話隨便，不掌握分寸，在病人面前對其他醫(yī)療機構(gòu)的診斷、治療不負責任加以評論或說話不一，前后矛盾，開始說不要緊，后來說比較嚴重，這樣在發(fā)生訴訟后會因舉證不足陷于十分被動的局面[7]。還有的到現(xiàn)場后，對于不愿到醫(yī)院接受進一步診療的患者，醫(yī)護人員也未耐心解釋規(guī)勸和風險告知，未簽署“拒絕入院”同意書，在醫(yī)護人員離開后，患者病情一旦發(fā)生變化，極易產(chǎn)生糾紛[2]。③職業(yè)損傷防范意識缺乏：在院前急救中，醫(yī)務(wù)人員常都會接觸到患者的血液、體液等，容易導致職業(yè)暴露問題的出現(xiàn)，對醫(yī)務(wù)人員的身體健康帶來一定的損害[8]。由于院前救的救治工作有隨機和流動性，常在各種意想不到的環(huán)境救治完全沒有明確的診斷的患者，難免可能接觸有傳染性疾病患者的血液、分泌物、嘔吐物等，增加自身感染風險。尤其院前急救工作中常在復雜、狹小、顛簸等環(huán)境中使用銳利器械較多，難免有刺傷風險，而且因工作關(guān)系常有帶傷操作，增加感染機率；再次是損傷因素，院前急救常有重體力勞動、暈車、扭傷等情況造成一些相關(guān)職業(yè)疾病。最后是社會心理壓力因素，長期面對急危重癥、意外傷害及各種猝死的搶救，加上患者及其家屬對院前急救效果、醫(yī)療質(zhì)量要求的提高，增加了職業(yè)風險性及緊張感，易造成心理和生理損害[9]。

1.2 管理因素

1.2.1 院前急救的配置資源缺乏

患者突發(fā)疾病或是遭遇突發(fā)事故后撥打急救電話進行求助，即為120急救呼救，醫(yī)務(wù)人員接到調(diào)度指令至將患者送回醫(yī)院的過程則為院前急救[10-11]。通過調(diào)查[12]：20：00-22：00呼救高峰期往往會出現(xiàn)值班急救車短缺、人員不足等現(xiàn)象，延緩了急救時間，降低急救效率，并且少部分院前急救人員對急救的積極性較為欠缺，急救反應(yīng)時間延長，區(qū)域內(nèi)無救護車，只好進行跨區(qū)派車，使急救質(zhì)量和效率大為下降。

1.2.2 急救人員規(guī)章制度的執(zhí)行監(jiān)管不到位

醫(yī)院雖然制定有相對完善的急救人員管理規(guī)章制度，缺乏對急救藥品的管理知識，大多數(shù)急救人員在檢查急救車的時候，沒有嚴格按照規(guī)章制度執(zhí)行，在檢查物品的時候態(tài)度散漫，不認真，不仔細，導致藥品出現(xiàn)安全隱患[13]。

1.3 患者及家屬因素

院前急救患者起病急、病情重，很多患者由于溝通不到位，導致各種矛盾頻繁發(fā)生，而患者及家屬抱有過高的期望值，一旦搶救效果不理想，就容易產(chǎn)生的容易精神焦慮、抑郁、悲觀失望，心理承受能力差的易失去理性變得易激怒，會直接導致疾病惡化，甚至是對患者的生命造成威脅[14]。

1.4 社會因素

1.4.1 全民急救能力缺乏

如果第一目擊者或者病人家屬稍有一點常識，很多病人都可以避免死去[15]。常常出現(xiàn)意外情況，都是手忙腳亂，或者被動地等待專業(yè)救護人員的到來，或者認為救治患者的是醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的事情，與自己毫無關(guān)系。還有就是在公眾場合施救時心中有顧慮，無法專注于急救。近年來，社會對路人施救常常說法不一，有褒有貶，對他們的施救行為缺乏真正的法律保護和媒體的正向引導。此外，普通公眾對現(xiàn)場急救知識了解程度低，大多數(shù)民眾缺乏基本的現(xiàn)場急救技能，缺乏正規(guī)指導，或者沒有經(jīng)過實際演練，操作不熟練，甚至可能因為操作不當導致傷者“二次損傷”[16]。

1.4.2 現(xiàn)場急救環(huán)境惡劣

由于每個急救現(xiàn)場環(huán)境不同，有的道路崎嶇不平，有的道路光線暗淡，有的交通事故現(xiàn)場混亂，這些惡劣環(huán)境增加搶救的難度。因事發(fā)在早晚交通高峰時段車流量大導致道路擁堵或是其他車輛違反交通規(guī)則，這些都會延誤救護車到達現(xiàn)場的時間，導致錯過搶救時機。院前急救因發(fā)病地點的多變性和急救場所的特殊性致急救具有極大不確定性，若急救不及時或不當均易增加患者及家屬緊張、恐懼情緒，引發(fā)醫(yī)患糾紛的發(fā)生[17]。

2 急診護理風險因素

2.1 護理人員因素

2.1.1 專業(yè)素質(zhì)缺乏

①急救知識缺乏：急診患者大多數(shù)都是病情比較嚴重、復雜的，急診工作崗位的工作強度最大、工作時間最不規(guī)律的，難以吸引高素質(zhì)人才。在我院急診科醫(yī)生有些是住院部醫(yī)生被安排到急診科輪轉(zhuǎn)，還有些是由于技術(shù)不高又不思進取，被“發(fā)配”到急診科“鍛煉”的。參與現(xiàn)場處置的醫(yī)護人員搶救技術(shù)不熟，部分年輕醫(yī)生缺少?？婆嘤?，急救知識不全面，不熟練掌握搶救流程，現(xiàn)場應(yīng)急搶救配合能力較差，導致延誤搶救時機。如延誤用藥、氣管插管不順、靜脈穿刺困難等均可造成一定的安全隱患。②工作經(jīng)驗缺乏：當前急診科護士隊伍越來越年輕化，年輕護士缺乏工作經(jīng)驗、專業(yè)知識薄弱、經(jīng)常不能做出正確的判斷，對患者的病情觀察不到位，且忽略了患者及家屬的心理狀態(tài)，?？萍夹g(shù)操作不熟練，對患者的評估沒有預見性思維等，給患者的病情、生命安全造成不利的影響。③溝通能力缺乏：急診科護士培訓往往重視理論知識及操作技能，缺乏與患者溝通能力的培訓[18]，每天都需面對急、危、重癥病人，病人及家屬的情緒都會煩躁不安、焦慮恐懼，因此對急診醫(yī)護人員的服務(wù)要求比較高，迫切希望得到及時救治，同時對交流過程的語氣也很敏感，如果醫(yī)務(wù)人員在處置過程中表現(xiàn)得動作遲緩、漫不經(jīng)心、急救不急，加之解釋溝通不到位極易造成患者及家屬的不滿，甚至導致醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。

2.1.2 責任心和執(zhí)行力缺乏

在臨床中存在急診護士對護理安全制度、搶救工作制度、護理查對制度、交接班制度以及無菌操作等制度執(zhí)行不力的問題，容易導致護理差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3]。少部分的護理人員在工作中不具備工作責任心，在工作中常常避重就輕，粗心大意、玩忽職守，不遵從科室及醫(yī)院規(guī)章制度，未按照臨床要求進行護理操作，遲到早退，無明確的交接班制度，在交接班過程中常常存在“空白區(qū)”，或接班護士未到，交班護士就已經(jīng)離崗等情況，交接班不夠詳細，內(nèi)容不完善，工作無法正常銜接，無視科室及醫(yī)院的規(guī)章制度，給臨床護理工作帶來極大的隱患。

2.1.3 安全隱患預見性差

由于一些低年資護士沒有臨床工作經(jīng)驗，遇緊急搶救時緊張、不能保持沉著冷靜的工作態(tài)度，導致評估病情不全面、急救器械和藥品的準備不掌握等，也有一些護理人員對職業(yè)損傷防范意識雖有一定的認知，但在思想上并未引起重視，在護理操作中不夠謹慎認真，導致一旦發(fā)生意外容易處在被動地位。急診患者的搶救過程中，存在的未知因素較多，風險較大，醫(yī)護工作銜接不合理，可能也會影響搶救結(jié)果。

2.2 管理因素

2.2.1 用藥錯誤發(fā)生率高

急診工作環(huán)境吵雜而復雜，急診的工作量大，護理人力資源配備不足，護士夜班頻繁，嚴重疲勞狀態(tài)，“三查八對”不嚴謹，長期負荷工作使工作效率及準確率降低，給藥錯誤的發(fā)生率增加。

2.2.2 院內(nèi)轉(zhuǎn)運途中存在的風險

院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者雖僅需短暫的幾分鐘至十幾分鐘，卻存在著諸多安全隱患，除患者本身的病情變化外，還存在氧氣供給連接斷開、靜脈管路連接脫落、心電監(jiān)護儀連接斷開、轉(zhuǎn)運前未通知相關(guān)科室做好接收準備等問題[19]，護送護士責任心不強，在轉(zhuǎn)運前未評估患者病情，對病情不掌握，一旦在途中發(fā)生病情變化，不能及時有效地處置導致錯過最佳的搶救時機。

2.3 患者及家屬因素

隨著人們生活水平的提高，患者及家屬的法律意識不斷增強，加之不良媒體的報道，患者在心理方面容易出現(xiàn)恐懼、絕望和焦慮等負面情緒，導致護患關(guān)系呈現(xiàn)緊張的態(tài)勢，影響了患者及家屬對護理人員的信任感，同時患者對于搶救和治療的期望值過高均會使得護理隱患產(chǎn)生。

3 院前急救及急診護理風險防范對策

3.1 加強專業(yè)技能培訓，提高?？茦I(yè)務(wù)水平

在急診護理技能培訓中應(yīng)用急救情景模擬演練[20]發(fā)揮著重要作用，制造緊張氣氛，使護士在實施急救操作配合的同時又歷練了心理接受能力，提高護理團隊的急救配合能力。制定相應(yīng)培訓計劃，加強新護理人員的培訓工作并實行考核上崗制度。定期開展護理人員急救知識專業(yè)技能培訓并考核，組織醫(yī)護人員應(yīng)急急救演練，提升應(yīng)急能力，掌握急救車內(nèi)設(shè)施設(shè)備使用方法。

3.2 加強護患有效溝通，提高溝通的預見性

在急救醫(yī)療護理中，通過將預見性思維對患者病情的觀察的應(yīng)用，能夠在未發(fā)生危險事件之前，醫(yī)護人員能夠?qū)颊叩牟∏榘l(fā)展進行預判，以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥的預防。當患者病情出現(xiàn)惡化的時候，能夠把威脅到患者生命健康的事件進行細致的分析，從而實施預見性護理救治。

3.3 提升職業(yè)素質(zhì)和法律素養(yǎng)，提高職業(yè)道德法律意識

利用早會、講座等方式強化對護理人員的專業(yè)知識培訓和職業(yè)道德法律教育，定期組織護理人員學習相關(guān)制度，參與風險意識培訓，強化其對院前急救護理風險的正確認識，加強護理人員對風險的預見性，尤其是強化年資低的護理人員對自身在院前急救中所發(fā)揮的重要作用，并采取相應(yīng)的防范措施以加強自我保護。

3.4 加強各項規(guī)章制度完善，提高制度執(zhí)行力

嚴格要求其按照規(guī)定嚴格執(zhí)行和落實相關(guān)規(guī)章制度，落實規(guī)章制度的執(zhí)行力度，時刻保持高度的責任心。要進一步完善院前急救的規(guī)章制度，要求院前急救出診人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作流程，接診后要在最短的時間內(nèi)出診，要嚴格落實交接班制度，以緊張有序地做好院前急救工作，嚴防醫(yī)療疏漏的發(fā)生。

3.5 加強護理質(zhì)量控制，提高質(zhì)量有效率

急診科的患者病情均較危重，人員流動性大，護理人員由于工作經(jīng)驗不足、應(yīng)急能力差等，因此，為提高護理質(zhì)量，使急診科的護理工作更為安全，在急診科中建立安全質(zhì)量小組實施前瞻性護理質(zhì)量管理模式，降低了護理風險事件的發(fā)生，有效的提高了患者的治療效果，有效的提高了護理質(zhì)量[21]。通過成立安全質(zhì)量小組提高了護理人員的安全意識，定期請高資歷的護士對組內(nèi)成員進行培訓，使醫(yī)護人員樹立自我保護意識，保障患者安全。護理人員應(yīng)端正自己的態(tài)度，面對危及患者，護理人員應(yīng)從容、冷靜的配合醫(yī)生進行治療搶救工作，減輕患者的痛苦，從而提高護理質(zhì)量。

3.6 加強急診病情分級管理，提高危重患者救治率

通過強化專業(yè)培訓，使護理人員快速準確地通過監(jiān)測各項生命體征對患者進行有效評估，根據(jù)患者病情的輕重緩急進行分級管理，優(yōu)先對病情危重患者進行搶救。

3.7 加強護理職業(yè)風險防范，提高自我防護意識

為了提升院前急救急診護理工作的整體水平，在進行急救工作時加強自我防護意識，確保相關(guān)人員能明確自身工作職責，針對患者或者是家屬的情緒變化予以有效疏導和溝通，并簽署相關(guān)同意書，確保院前急救急診護理工作能順利進行。

4 小結(jié)

對院前急救急診護理風險工作加強管理力度，不斷提高急救護理人員的專業(yè)素質(zhì)和綜合水平，在實施院前急救急診風險管理過程中先尋找出護理環(huán)節(jié)中可能存在的問題，然后找出相應(yīng)的解決措施，從而對護理措施進行優(yōu)化、完善，避免在護理過程中發(fā)生意外事件，減少護患糾紛，提高搶救的成功率，確保急救工作快捷、準確、安全。