南寧市第二人民醫(yī)院 廣西南寧 530000

作為產(chǎn)婦妊娠中晚期階段一類嚴(yán)重影響母嬰分娩結(jié)局的高危并發(fā)癥，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的臨床主要表現(xiàn)有黃疸、瘙癢等癥狀，尤其影響胎兒的預(yù)后結(jié)局，易造成胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水胎糞污染，甚至可致胎兒死亡。因ICP致胎兒死亡事件的發(fā)生具有突發(fā)性，產(chǎn)前檢查一般無法成功檢出，故無法預(yù)估胎兒活產(chǎn)成功率[1]。綜上，罹患ICP將嚴(yán)重影響積極的母嬰分娩預(yù)后結(jié)局，為產(chǎn)科工作帶去諸多挑戰(zhàn)。開展有關(guān)ICP致胎兒圍生期并發(fā)癥的病理生理學(xué)研究，能夠提升臨床對ICP的認識，利于疾病后續(xù)診療工作的開展，實際意義重大。

1 胎盤組織結(jié)構(gòu)

罹患ICP產(chǎn)婦胎盤絨毛間腔只有正常產(chǎn)婦的30%左右，且其絨毛內(nèi)胎兒毛細血管表面積與胎盤絨毛交換表面積和健康產(chǎn)婦的差異不明顯。一般而言，胎盤-胎兒系統(tǒng)具備兩倍以上的儲存力，50%的絨毛間腔血流量參與胎兒交換，供氧量能夠較好地滿足胎兒實際需求，因此筆者認為，在絨毛間腔血流量損失＞50%時，可能會提升胎兒缺氧風(fēng)險。

如上文所提及，罹患ICP產(chǎn)婦胎盤絨毛交換表面積與健康產(chǎn)婦無顯著差異，故就胎盤膜擴散能力進行分析，有助于臨床加深對ICP與胎兒缺氧聯(lián)系的認識。文獻指出[2-3]，罹患ICP的產(chǎn)婦胎盤膜對氧氣的擴散能力較之健康產(chǎn)婦差異不明顯，提示或許罹患ICP并不會導(dǎo)致缺氧并發(fā)癥的直接發(fā)生，罹患ICP產(chǎn)婦妊娠階段不具備典型且顯著的宮內(nèi)慢性缺氧病理生理變化，因此筆者認為，胎盤組織結(jié)構(gòu)或許并不能夠成為致ICP產(chǎn)婦腹中胎兒缺氧并發(fā)癥發(fā)生的直接原因。

2 膽汁酸與膽紅素

罹患ICP產(chǎn)婦典型的生化特征即胎兒循環(huán)、母體循環(huán)與羊水高膽汁酸水平，故臨床學(xué)者致力于就罹患ICP產(chǎn)婦胎兒窘迫與膽汁酸間的聯(lián)系展開研究。有關(guān)胎兒細胞能量代謝與缺氧程度的有效評估工具常見pH值、阿氏評分、剩余堿、乳酸鹽與次黃嘌呤。參閱蔡林燕[4]一項有關(guān)阿氏評分、總膽汁酸對罹患ICP產(chǎn)婦胎兒窘迫的預(yù)測分析報道，指出樣本膽汁酸水平與阿氏評分呈負相關(guān)，而總膽汁酸水平檢測可對胎兒宮內(nèi)窘迫起到一定預(yù)測價值。進一步參閱郭東俠等[5]有關(guān)總膽汁酸表達水平對胎兒分娩結(jié)局的影響報導(dǎo)，指出總膽汁酸水平超40μmol/L時，胎兒各項圍生期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于總膽汁酸水平低于40μmol/L 的胎兒，同時進一步指出，在妊娠期滿36W后終止妊娠，可有效降低各類因ICP導(dǎo)致的胎兒并發(fā)癥風(fēng)險。

低濃度膽汁酸對肝細胞漿膜鈉鉀泵的抑制作用可逆，能夠令細胞膜脂質(zhì)的流動性發(fā)生變化；高濃度膽汁酸狀態(tài)下，其對肝細胞漿膜鈉鉀泵的抑制將轉(zhuǎn)為不可逆；此時阻塞性黃疸肝細胞線粒體腺嘌呤核苷三磷酸合成水平降低，肝細胞內(nèi)腺嘌呤核苷三磷酸濃度下降，同時伴隨有異常的線粒體呼吸鏈功能，肝細胞線粒體的電子傳遞功能受膽汁酸影響導(dǎo)致?lián)p傷。膽汁酸的細胞毒作用有氧自由基參與其中，而罹患ICP產(chǎn)婦膽汁淤積，將直接導(dǎo)致其機體內(nèi)部紅細胞脂質(zhì)過氧化物濃度增加，細胞毒性進一步提升。人體膽汁酸的過表達還能夠進一步加快體內(nèi)細胞的壞死與凋亡，且細胞損傷與膽汁酸的作用時間及濃度呈一定關(guān)聯(lián)性，主要表現(xiàn)為膽汁酸濃度低，則誘導(dǎo)肝細胞加快凋亡；膽汁酸濃度高，則誘導(dǎo)肝細胞加快壞死。

膽紅素本身擁有一定的細胞毒性，其能夠?qū)ι窠?jīng)細胞的氧化磷酸化過程進行有效抑制，降低腺嘌呤核苷三磷酸含量；在與小腦神經(jīng)元一同培養(yǎng)時，能夠發(fā)揮對小腦顆粒神經(jīng)元凋亡的可選擇性誘導(dǎo)價值；在與臍血紅細胞一同培養(yǎng)時，能夠?qū)崿F(xiàn)對紅細胞腺嘌呤核苷三磷酸酶活性的抑制。膽紅素能夠和細胞膜脂類結(jié)合，進而影響細胞膜生物流動性，同時其還能夠催化膽汁酸細胞毒性，進一步提升后者對母嬰預(yù)后結(jié)局的負性影響力[6]。

3 血管及血管調(diào)節(jié)因素

血管作為連接母嬰的唯一供血通道，主要是經(jīng)由外來血管活性物質(zhì)，或受內(nèi)皮細胞的合成與分泌影響，實現(xiàn)血管舒張的調(diào)節(jié)。臍靜脈內(nèi)皮細胞具備合成血管活性物質(zhì)的功能，電鏡研究下臍靜脈內(nèi)皮細胞與胎盤滋養(yǎng)細胞中的肌動蛋白絲有異常表達，雖就這一現(xiàn)象是繼發(fā)還是原發(fā)暫不可知，不過該現(xiàn)象的存在為罹患ICP產(chǎn)婦臍帶血管痙攣導(dǎo)致胎兒血供惡性變化，引發(fā)急性缺氧并發(fā)癥的研究打下了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

放射免疫測定法下可見罹患ICP產(chǎn)婦臍靜脈內(nèi)皮細胞、臍血清與靜脈血清上清液中存在下調(diào)的縮血管活性物質(zhì)，這一現(xiàn)象或許是為應(yīng)激狀態(tài)下血管內(nèi)皮細胞大量縮血管活性物質(zhì)的釋放作準(zhǔn)備。閱朱珍[7]有關(guān)罹患ICP產(chǎn)婦靜脈血清內(nèi)皮素的研究文獻，文中指出，相較于正常產(chǎn)婦，罹患ICP產(chǎn)婦血清內(nèi)皮素含量有程度不一的升高趨勢，同時指明血清內(nèi)皮素與胎兒并發(fā)癥問題具有一定相關(guān)性。

在遇外界刺激，如臨產(chǎn)階段，血管內(nèi)皮細胞可致大量血管活性物質(zhì)分泌，縮血管物質(zhì)大量釋放入血，最終致胎盤、臍血管同步收縮，胎兒易出現(xiàn)急性缺氧，致不良預(yù)后結(jié)局發(fā)生。關(guān)于病變程度的輕重，思考或與產(chǎn)婦膽汁酸耐受、血液中縮血管活性物質(zhì)濃度等因素有關(guān)。外界刺激下，若宮內(nèi)提前發(fā)生臍帶痙攣閉鎖，則胎兒血供中斷，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡[8]。

4 小結(jié)

罹患ICP產(chǎn)婦出現(xiàn)胎兒并發(fā)癥風(fēng)險的發(fā)生率高，醫(yī)方針對ICP的認識應(yīng)當(dāng)全面，有助于臨床醫(yī)療活動中更好地規(guī)避不良母嬰結(jié)局的發(fā)生。未來還需進一步加大ICP的病理生理學(xué)研究，進一步探索當(dāng)下未盡的ICP病理生理學(xué)領(lǐng)域，提升臨床疾病認識，是有利于疾病診治、體現(xiàn)臨床“以人為本”醫(yī)療精神的有價值工作。