李永昌，徐曉莉，劉玉秀，齊曉林

0 引 言

為深入推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程，進一步強化醫(yī)院績效管理導向作用，國務院于2019年初印發(fā)了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》。隨后，國家衛(wèi)生健康委員會組織編寫了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2019版)》，對三級公立醫(yī)院績效管理提出了具體要求。隨著上述系列文件的頒布，績效管理再次成為醫(yī)院管理者所關注的焦點。本文在這一背景下，探討醫(yī)院績效考核指標體系的設計思路，旨在提升醫(yī)院開展績效考核的科學性、適用性和可操作性，以適應國家主管部門對醫(yī)院進行績效考核的方向和要求。

1 醫(yī)院績效考核指標體系設計的管理導向

1.1 從考核單元設置上體現(xiàn)管理層級性醫(yī)院實行績效管理的目的是引導和激勵全院人員不斷提升工作的數(shù)量、質量和效率。從質量功能展開的角度來看，醫(yī)院開展績效考核的引導和激勵層面應在于最小行政功能單元，通過績效考核引導和激勵最小行政功能單元組織所屬人員提升工作的數(shù)量、質量和效率，以授予其行政管理的自主權來激發(fā)其管理潛能[1]。因此，從管理層級劃分來講，醫(yī)院進行績效考核的單元應當是科室或具有行政功能的病區(qū)，從院級層面不宜直接考核至醫(yī)療組或個人，但必要時可為科室或具有行政功能的病區(qū)提供相關數(shù)據支持，以助其在院級績效管理的導向下自主開展科室或病區(qū)的績效管理。

1.2從指標類型使用上體現(xiàn)管理主動性當前，很多醫(yī)院從醫(yī)療工作的數(shù)量、質量和效率等角度，依據平衡計分卡、關鍵績效指標考核法(Key Performance Indicator,KPI)、360度考核、相對值表(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)等理論構建績效考核指標體系[2]。在這些指標體系中，很多屬于被動性指標，對其進行考核并不能起到應有的引導和激勵作用。如醫(yī)技科室工作量主要依賴于臨床科室的診療需求，對于醫(yī)技科室來說屬于被動型指標，對其進行考核很難起到應有的激勵作用，即使產生激勵作用亦有悖于正向引導的積極意義。相對來說，對醫(yī)技科室的工作質量和效率進行考核更具激勵作用，因為這些指標對于科技科室來說屬于主動型指標，可通過績效管理的導向作用，引導主動提升工作的質量與效率。

1.3從指標權重設定上體現(xiàn)管理目標性KPI以意大利經濟學家帕累托提出的二八原理為依據，其核心是科學分析和把握管理行為中的關鍵績效指標[3]。從本質上來講，是一種管理手段，并非績效評價方法。要對一個績效考核單元進行準確評價，必須抓住每個與工作績效相關的評價點，否則評價結果將因全面性的缺失而影響其科學性和公平性。KPI啟示在于績效考核中不同重要程度的考核指標之間非取舍關系，而是權重關系。因此，在績效考核指標的確定過程中，只要是與工作績效相關、能夠獲得且在指標體系中無重復的指標，均應納入考核范圍，所不同的是要以指標權重的差異來體現(xiàn)管理的主次輕重。

1.4從考核標準確立上體現(xiàn)管理公平性績效考核中只有做到公平，才能充分發(fā)揮績效考核的引導與激勵作用。當前，很多醫(yī)院在績效考核體系中，以環(huán)比或同比的方式對醫(yī)療工作完成的數(shù)質量進行考核，這就造成“鞭打快?！毙?，即最優(yōu)秀的科室因為各項指標的完成值已接近峰值，反而會因缺乏上升空間而在考核中不如一般科室，這種有失公平的績效考核方式顯然會讓很多科室或張或馳，無所適從。因此，在績效考核體系設計中必須科學設定考核標準，以公平的尺度或規(guī)則來強化績效管理的導向作用。

2 醫(yī)院績效考核指標體系設計的主要原則

2.1 考核項目個性化設置醫(yī)院績效考核體系構建最關鍵的難點在于科室之間差異極大，很難建立具有公平性和可比性的考核指標體系[4]。因此，要抓住科室之間差異極大的特點，按照“個性化問題個體化解決”的基本思維，通過考核項目的個性化設置來解決這一難題。所謂考核項目個性化設置，是指在統(tǒng)一考核目標總分值的前提下，針對各科室特點個性化設置考核項目，并以指標權重的個性化設定分別體現(xiàn)各科室的管理導向。如一般外科單元均會設置手術量或手術率相關的考核指標，但如將腸瘺診療單元作為一個績效考核單元，則不宜設置該指標，因為腸瘺患者在條件許可的情況下一般盡可能采用保守治療，如果將手術量或手術率作為其考核指標，則會產生錯誤的導向作用。

2.2考核形式合理化區(qū)分因為采用個性化方式設置各科室考核項目，必然會使得考核項目呈現(xiàn)出多樣化的特點而變得異常復雜，所以必須對考核形式進行合理化區(qū)分，讓同等重要程度考核項目的權重設置在不同科室之間基本趨于一致，從而提升績效考核的公平性。如門診診斷與出院診斷符合率、入院診斷與出院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、放射診斷與術后診斷符合率等質量指標，如果各自作為一個獨立考核指標，因科間差異原因，必然使得設置這些指標的科室每個指標所占分值極低，從而過于弱化指標的權重。因此可采用合并考核的形式，如超過一定數(shù)量的獨立指標未達標，則計為該合并指標未達標，以此來最大程度地提升不同科室之間權重結構的一致性。

2.3考核標準動態(tài)化定量按照考核項目個性化設置的思路，不同科室在考核項目設置上缺乏可比性。因此，要使績效考核在不同科室之間具有可比性，必須從考核標準入手，形成盡可能統(tǒng)一且公平的考核標準設定規(guī)則。以無固定標準值的是否類考核指標為例，可采用1/3分位數(shù)法來設定標準值，即將前期部分年度的每月實際完成值從優(yōu)至劣排序，以前2/3與后1/3位的平均值作為考核標準值。這種設定方式的作用是可使目標既具一定挑戰(zhàn)性又具更強的可及性，同時還可對所有科室形成同樣的正向引導力，引導各科室無論是“大步快走”還是“小步慢跑”，最終均趨于每年2/3月份考核合格的平衡狀態(tài)。同時在歷史年度選擇中不形成規(guī)律固定某一年度，可避免出現(xiàn)各科室對年度差異的消極應對。

2.4考核結果標準化處理由于醫(yī)院各科室發(fā)展是一個動態(tài)并且具有差異化的過程，無論是科室之間橫向比較還是科室自身與歷史完成值的縱向比較，均需要結合各科室人力資源配置情況(各績效考核單元人員的系數(shù)和或特定人群人員系數(shù)和)、物力財力占有情況(展開床位數(shù)、門診診室間數(shù)、建筑面積、固定資產總值等)、時間投入情況(有效工作日數(shù))等，對實際完成值進行標準化處理后再進行考核，并在考核標準值的設置中亦應當進行相應的標準化處理[5]。以門診量為例，隨著科室的發(fā)展其診室數(shù)量、出診醫(yī)師人數(shù)可能會有所變化，如欲與其他科室進行比較，則必然還受到科室差異影響，同時不同月份工作門診開診天數(shù)亦有所不同。因此，必須進行標準化處理才能使考核更具科學性和公平性。

3 醫(yī)院績效考核指標體系設計的問題把握

3.1 科學借鑒績效管理理論的指標體系當前，關于績效考核指標體系有眾多的理論研究，但大多數(shù)理論均來源于企業(yè)管理領域[6]。醫(yī)院作為一個在根本性質上與企業(yè)存在明顯差異的實體，尤其是公立醫(yī)院具有公益性質，使得這些理論并不能完全適用于各級各類醫(yī)院。因此，對這些理論應適當借鑒，而不能照搬套用。如平衡計分卡作為一種加強企業(yè)戰(zhàn)略執(zhí)行力的戰(zhàn)略管理工具，更側重于中長遠的戰(zhàn)略管理，引用到以月或季為周期的績效考核中，必然存在一定固有缺陷，因此對平衡計分卡的應用必須科學借鑒其基本思維與方法技巧，而不宜套用其基本框架和評價維度。

3.2正確處理不同時效指標的相互關系從廣義來講，績效考核包括醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研、保障、管理等各個方面[7]。但是在醫(yī)院績效管理實踐中，要立足于管理目標來確定績效考核的范圍，尤其是要正確處理不同時效指標的相互關系。作為醫(yī)院來講，科研、教學任務相對單一、主體相對明確且屬于中長期顯效模塊，不宜納入以月或季為周期的績效考核中，而應當以年度或更長時間為周期進行專項考核。如將年度或其他中長期考核結果，每月計入以月為周期的績效考核中，則應準確把握權重設置，并將激勵目標定位于引導和鼓勵全科人員支持科研和教學工作。

3.3合理確定管理保障單元的考核辦法對管理保障單元考核的難點在于其工作數(shù)量指標大多屬于被動型，工作質量指標大多屬于主觀型，而工作效率考核項目數(shù)量非常有限，使得很多醫(yī)院對管理保障單元雖然設置了復雜的考核指標體系，但大部分均流于形式，很難形成具有可操作性的考核指標體系[8]。對于此類單元在考核中應當與臨床、醫(yī)技單元有所區(qū)分，形成以臨床、醫(yī)技單元考核均值為基準，依據彈性考核和確具可操作性的指標考核結果進行上下浮動的考核模式。這里所說的彈性考核，主要是指無明確考核標準，僅能依據工作中的正面或負面行為予以加減分值的考核。

3.4多維考核破解可能形成的消極平衡因為醫(yī)院各科室之間差異明顯，所以在績效考核體系設計中主要依據各科室各指標的歷史完成值來設定考核標準值[9]。這樣雖然可形成正向引導力，讓各科室趨于平衡狀態(tài)。但與此同時，會造成有的科室因非常努力而趨于平衡，有的科室卻因持續(xù)懈怠也趨于平衡。因此，必須在部分考核指標的設計中，形成具有引導力和競爭性的科間橫向比較指標。如在成本收益方面設置序位進退類指標，考核各科室當月序位與部分歷史年度平均序位之間的進退情況，形成縱橫結合的考核模式，以此為著力點則可以破解可能形成的消極平衡。

3.5建立機制確?？冃Э己说目陀^公正績效考核結果的優(yōu)劣與科室和個人的切身利益密切相關，無科學的機制作為保證易受到外因的干擾而影響考核的客觀公正性[10]。因此，績效考核的客觀公正性不能依賴于考核人員的行為自覺和責任自律，必須通過建立責任落實保證機制，為績效考核的客觀公正性提供有力保護屏障[11]。即通過責任落實保證機制，讓考核人員能夠負責、敢于負責且必須負責。所謂能夠負責是指具備負起考核責任的能力，敢于負責是指從機制上杜絕外因干擾，必須負責是指形成以客觀結果為依據的問責模式。