周游

（蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 蘇州 215010）

重癥腦出血患者在創(chuàng)傷、手術(shù)、出血等因素刺激下，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，處于高分解代謝狀態(tài)，并常伴隨意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高等；咳嗽、吞咽反射障礙或消失，經(jīng)口進(jìn)食困難；顱高壓患者嘔吐、大量脫水劑應(yīng)用致水電解質(zhì)紊亂；負(fù)氮平衡，重癥腦出血患者急需臨床營養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（E N）能夠促進(jìn)胃腸黏膜生長及運(yùn)動(dòng)，維持和保護(hù)胃腸道功能的完整性，避免細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有助于改善危重患者的臨床結(jié)局[1,2]。我科收治的45 例重癥腦出血患者采取個(gè)性化的喂養(yǎng)，早期E N 支持，取得較好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.一般資料

選取2018 年1 月—2019 年5 月我科收治的重癥腦出血患者45例，存在意識(shí)障礙，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）平均（5.6±2.4），其中高血壓性腦出血17 例，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血5 例，腦外傷所致腦挫裂傷12 例、硬膜外血腫6 例、硬膜下血腫5 例；男性28 例，女性17 例，年齡38 ～72 歲，平均53.5 歲，平均住院天數(shù)（26.5±7.5）天；排除患者病情發(fā)生變化；存在慢性胃腸道疾患史者，平均開始喂養(yǎng)的時(shí)間為入院/術(shù)后1.5 ～2.5d。

2.方法

（1）早期EN 時(shí)機(jī)：早期EN 支持不在于提供多少能量，而在于對(duì)胃腸道的有效刺激[3]。患者入院24 ～48 h 后，全面評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況、胃腸道功能及血流動(dòng)力學(xué)情況，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無EN 禁忌癥即開始EN。（2）管道選擇：鼻胃管置管，經(jīng)濟(jì)、便利，操作簡單；鼻腸管置管，可有效降低誤吸的發(fā)生?？傮w原則滿足患者EN 的需要，置管方式盡量簡單、方便，減少對(duì)患者的損害，患者舒適和有利于長期帶管。本文45 例患者25 例胃動(dòng)力排空功能較好者給予鼻胃管置管，選擇14號(hào)胃管，管徑相對(duì)較細(xì)，置管過程對(duì)患者的刺激相對(duì)降低，置入深度60～70cm；另20例患者存在胃動(dòng)力障礙或需長期營養(yǎng)支持（4周以上）在B 超引導(dǎo)下鼻腸管置管，超聲探頭置于幽門處，在呈像基礎(chǔ)上進(jìn)行鼻腸管置入。（3）EN 常見并發(fā)癥誤吸：胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過程，為EN 過程最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在不同疾病狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同（意識(shí)障礙約為79%；氣管插管機(jī)械通氣為50 ～70%）[4]，本文GCS 評(píng)分≤8 分者是誤吸的危險(xiǎn)患者。我科人工氣道患者均有聲門下吸引裝置，給予持續(xù)吸引，無人工氣道患者鼻飼前亦予以氣道分泌物的吸引。監(jiān)測氣囊壓力1 次/4h，氣囊壓力充足在25 ～30cmH2O 左右。檢查腹脹、返流等誤吸危險(xiǎn)因素，聽診胃腸蠕動(dòng)、監(jiān)測胃潴留量1 次/4h，潴留嚴(yán)重者空腸喂養(yǎng)的同時(shí)行鼻胃管胃腸減壓。病情允許，上、下午各2h 鼻飼過程抬高床頭60°。重癥患者由于缺氧及臥床活動(dòng)不夠而導(dǎo)致胃動(dòng)力不足，酌情給予胃動(dòng)力藥物。EN 常見并發(fā)癥腹瀉：早期EN 最常見的并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腹瀉發(fā)生率為3.23%，危重患者腹瀉發(fā)生率為6.67%～28.57%[5]。維持營養(yǎng)液的輸注速度、濃度、溫度恒定，可減少對(duì)胃腸道的刺激。本文45 例患者均給予輸注泵勻速泵入營養(yǎng)液，配套使用加熱器，開始低濃度、低劑量、低速度，個(gè)體化逐漸加量，直至全量，胃腸道有一定的逐步適應(yīng)過程。每日檢查患者腹部情況，監(jiān)測腸鳴音，觀察糞便顏色、性狀、量，對(duì)于腹瀉患者加強(qiáng)肛周皮膚的護(hù)理。

3.結(jié)果

本文所涉及的患者，6 例在吸引過程從患者口中/氣道中吸出營養(yǎng)液，予調(diào)整上述相應(yīng)措施，密切觀察患者肺部及體溫情況，未發(fā)生進(jìn)一步的返流、誤吸，無吸入性肺炎的發(fā)生。5 例患者在給予EN 支持1 ～2.5d 發(fā)生腹瀉，根據(jù)腹瀉頻率和失禁性皮炎分級(jí)，采用造口粉涂抹加3M 皮膚保護(hù)膜噴涂大腿與臀部皮膚皺褶處，加強(qiáng)保護(hù)效果，未發(fā)生皮膚的進(jìn)一步損害。

4.討論

對(duì)重癥腦出血患者而言，EN 是一種十分重要的治療手段，適當(dāng)和適度的營養(yǎng)治療可顯著促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、傷口愈合、感染降低、住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)用減少。目前，早期EN 已被廣泛接受，但何時(shí)進(jìn)行、如何個(gè)體化實(shí)施仍存在爭議，并且在實(shí)施過程中，難免發(fā)生各種并發(fā)癥，給患者帶來傷害。如何切實(shí)做到為患者早期提供個(gè)體化、專業(yè)化、合理化、低并發(fā)癥的營養(yǎng)支持，包括EN 的最適合體位，喂養(yǎng)方案的類型，嚴(yán)格控制輸注的溫度、速度和量，合理用藥，醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)等，對(duì)神經(jīng)外科重癥患者改善預(yù)后具有重要的意義。