（游仙區(qū)人民醫(yī)院，四川 綿陽，621004）

膽瘺是肝膽手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，具有較高的發(fā)生率，約為1%-3%左右，主要指的是因?yàn)樾g(shù)中操作使膽道損傷導(dǎo)致膽汁持續(xù)性外漏的一種病癥，肝膽手術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，不僅增加患者的痛苦，還容易出現(xiàn)腹膜炎癥，不利于術(shù)后恢復(fù)，并且嚴(yán)重的情況下，還容易導(dǎo)致患者死亡，所以及時(shí)采取有效治療措施尤為重要[1]。因此，本文對(duì)外科治療肝膽手術(shù)膽瘺的臨床效果進(jìn)行了探討，如下報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月-2014年5月期間我院收治的肝膽手術(shù)膽瘺患者25例為研究對(duì)象，15例為男性，10例為女性，年齡23-76歲，平均年齡為（44.5±5.1）歲，其中10例為肝膽管結(jié)石、8例為肝膽腫瘤、7例為肝膽外傷破裂，膽瘺流量為60-900ml，平均流量為（460±140）ml，其中合并胰瘺2例、合并感染3例。

1.2 方法

確診為膽瘺后，協(xié)助患者保持合適的體位，主要為右側(cè)臥位，給予患者營養(yǎng)支持、禁食以及胃腸減壓等對(duì)癥治療。由于一些患者術(shù)后常規(guī)留置引流管，應(yīng)該重視引流管護(hù)理，使引流管保持通暢，每天對(duì)引流量進(jìn)行詳細(xì)記錄；對(duì)于沒有放置引流管的患者，需要重新對(duì)患者進(jìn)行腹腔穿刺，連接負(fù)壓引流，對(duì)患者的引流量和膽瘺特點(diǎn)進(jìn)行充分評(píng)估；對(duì)于引流量較大的患者，應(yīng)該給予引流管持續(xù)沖洗，待引流管流出清澈液體后停止；對(duì)于胰瘺者，應(yīng)該給予患者生長抑素和生長激素，對(duì)病情進(jìn)行控制。對(duì)于10例已經(jīng)拔出引流管的膽瘺患者，應(yīng)該在B超的引導(dǎo)下，再次對(duì)患者進(jìn)行穿刺，常規(guī)留置引流管，早期行負(fù)壓引流，在引流量明顯減少的情況下，再進(jìn)行常規(guī)引流；對(duì)于行保守治療的患者，應(yīng)該對(duì)患者的腹膜炎癥和引流情況進(jìn)行密切關(guān)注，隨時(shí)掌握患者的病情變化；對(duì)于4例拔出T管后出現(xiàn)膽瘺的患者，在B超的引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行再次穿刺后，發(fā)現(xiàn)存在黃疸，且腹膜炎癥有所惡化，再次對(duì)患者行手術(shù)治療，手術(shù)的過程中，對(duì)形成膽瘺的原因進(jìn)行尋找，其中副肝管瘺1例、膽囊管殘端瘺2例，分別結(jié)扎瘺管處，其余1例為T管移位瘺，手術(shù)的過程中，重新放置引流管，術(shù)后運(yùn)用抗生素對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

2 結(jié)果

本組的25例肝膽手術(shù)膽瘺患者中，20例行保守治療，占80%，5例再次行手術(shù)治療，占20%，所有患者均痊愈，治愈率為100%；同時(shí)，再次手術(shù)組和保守治療組的引流時(shí)間分別為（22.2±7.3）、（16.5±4.8）d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

膽瘺是肝膽外科手術(shù)中發(fā)病率較高的一種并發(fā)癥，其形成原因包括：①患者自身體質(zhì)和疾病因素；②膽管副肝管出現(xiàn)解剖變異或者發(fā)生損傷；③出現(xiàn)吻合口瘺或者膽管壁供血不良；④選擇過粗的T管壓迫膽總管[2]。臨床上在對(duì)肝膽術(shù)后膽瘺患者進(jìn)行治療時(shí)，選擇合適的處理方法是對(duì)病情進(jìn)行控制的一個(gè)基本前提，并且盡早預(yù)防是使膽瘺發(fā)生率降低的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通常堅(jiān)持充分引流的原則，術(shù)后處理以保守治療如預(yù)防感染為主，將膽汁流量作為基本依據(jù)，確定是否行手術(shù)治療，對(duì)于膽汁流量較少或者癥狀較輕的患者，保守治療可以獲得較好的療效。維持引流通暢是治療的關(guān)鍵，對(duì)于術(shù)后沒有放置引流管的患者，應(yīng)該在B超的引導(dǎo)下再次對(duì)患者進(jìn)行穿刺引流，加強(qiáng)引流管護(hù)理，對(duì)引流量進(jìn)行記錄，直到引流量基本消失或者明顯減少為止；對(duì)于引流液較濃的患者，應(yīng)該及時(shí)沖洗導(dǎo)管，直到流出清澈液體后再進(jìn)行引流，沖洗能夠稀釋膽汁，有助于順利排出壞死物質(zhì)，避免腐蝕腹腔組織[3]。同時(shí)，對(duì)于合并腸瘺或者胰瘺的患者，應(yīng)該運(yùn)用生長抑素和生長激素聯(lián)合治療，其中生長激素能夠?qū)M織修復(fù)起到積極的促進(jìn)作用，使機(jī)體免疫力提高，使愈合時(shí)間縮短，而生長抑素則可以對(duì)膽汁引流量進(jìn)行控制，并且獲得令人滿意的療效；對(duì)于引流量大、病情嚴(yán)重且合并腹膜炎的患者，應(yīng)該及時(shí)行手術(shù)治療，在手術(shù)的過程中，對(duì)出現(xiàn)膽瘺的原因進(jìn)行探查，并及時(shí)修補(bǔ)，對(duì)膽汁分泌進(jìn)行抑制[4]。此外，在肝膽外科手術(shù)中，采取有效措施預(yù)防膽瘺尤為重要，有以下幾點(diǎn)需要注意：①對(duì)于高齡、營養(yǎng)不良或者合并糖尿病的患者，在行肝膽手術(shù)前，應(yīng)該積極治療原發(fā)病，給予患者營養(yǎng)支持，使患者的營養(yǎng)狀況得到改善，并將拔除T管的時(shí)間適當(dāng)延長；②手術(shù)的過程中，如果膽囊三角炎癥嚴(yán)重粘連，不能清楚解剖時(shí)，不能強(qiáng)行游離，必要的情況下，可以給予患者膽囊部分切除術(shù)或者膽囊造瘺術(shù)；②選擇粗細(xì)合適的T管，在擺放時(shí)堅(jiān)持短直的基本原則，在患者的腹腔引流管上方放置T管，避免拔除引流管時(shí)發(fā)生滑脫現(xiàn)象[5]。

綜上所述，臨床上在對(duì)肝膽術(shù)后膽瘺患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該認(rèn)真觀察患者的腹膜炎癥程度、膽瘺漏出量以及發(fā)生原因，并且根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的治療方案，從而提高療效。