張婷

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

氣管切開是切開頸段氣管，放入金屬或硅膠氣管套管，與外界相通，經(jīng)導(dǎo)管處供氧保證機體需氧量或吸痰以清除下呼吸道分泌物的一種常見手術(shù)，是搶救危重癥患者的重要治療手段之解除患者呼吸困難，保持呼吸道通暢，改善肺部氣體交換，有利于肺功能的恢復(fù)[1]。腦出血患者多存在意識障礙，且多因并發(fā)嘔吐誤吸、呼吸障礙等導(dǎo)致病情加重，預(yù)后不良。腦出血患者行超早期氣管切開有助于降低術(shù)后再出血率，保持呼吸道通暢，減少肺部感染，減少住院時間，改善預(yù)后[2]。肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染性疾病，是我國重點控制的主要疾病之一[3]。近年來，我國結(jié)核病防治工作取得了較大成功，但也出現(xiàn)新的困難，耐藥尤其是耐多藥結(jié)核病的流行和傳播是當(dāng)前結(jié)核病防治面臨的巨大困難，影響結(jié)核病.控制工作的效果[4]。多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染的重要病原菌，隨著大量廣譜抗生素的使用，多重耐藥菌對多種抗生素易產(chǎn)生耐藥性，治療難度越來越大，感染亦不易控制，造成醫(yī)療費用增長和病死率增加[5]。耐藥肺結(jié)核合并多重耐藥感染的患者治療時間長，效果不明顯，患者極易產(chǎn)生抵抗治療的情緒，需要醫(yī)護、患者、家屬等多方配合。本科于2019年11月收治1例氣管切開合并耐藥肺結(jié)核合并多重耐藥的病人，經(jīng)有效治療及護理，病人好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理過程及體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，52歲，因“突發(fā)頭暈、意識障礙1月”于2019年9月29日平車入院，患者無明顯誘因突發(fā)頭暈、大汗淋漓，“站立不穩(wěn)、行走困難、口吐白沫”，數(shù)分鐘后出現(xiàn)意識障礙、呼之不應(yīng)。急診入我院診治，頭顱CT提示“腦橋出血”，急診以“腦卒中”收入神經(jīng)外科，入院后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科加強治療。行氣管切開術(shù)，呼吸機支持呼吸，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓，腦保護等對癥治療。監(jiān)測調(diào)控血壓、血糖。經(jīng)治療患者病情相對穩(wěn)定，于2019年10月29日轉(zhuǎn)入康復(fù)科行康復(fù)治療。入科后復(fù)查痰示：即時痰抗酸染色陽性（1+），夜間痰抗酸染色陽性（2+），晨痰抗酸染色陽性（3+）。痰液細菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，菌量：+++，多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)。經(jīng)我科會診后，考慮診斷為：重癥肺部感染（銅綠假單胞菌）；繼發(fā)性肺結(jié)核 涂（+），耐藥結(jié)核？于2019年11月08日由康復(fù)科轉(zhuǎn)入我科結(jié)核病區(qū)繼續(xù)治療。入科查體：體溫36.7℃，脈搏99次/分，呼吸20次/分，血壓135/87mmHg，血氧飽和度98%。帶入胃管、尿管，及氣管切開導(dǎo)管?？人钥忍担梢娞狄簭臍夤軐?dǎo)管內(nèi)噴出，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕啰音。神清，精神狀態(tài)一般，無自發(fā)言語，聽理解可，有遵囑動作。雙側(cè)瞳孔等大形圓，對光反射靈敏，四肢可見主動輕微活動，無法自行站立或坐穩(wěn)，ADL評分：0分。既往史：“高血壓病、糖尿病”病史3+年，未規(guī)律服藥和監(jiān)測其波動情況，傳染病史：“肺結(jié)核”病史2+年，規(guī)律抗結(jié)核治療，此次住院后停藥。胸部CT提示：雙肺上葉、右肺中葉及左肺下葉多發(fā)不規(guī)則斑片影、結(jié)節(jié)影，其中左肺上葉尖后段空洞較前片變實，空洞縮小。結(jié)核桿菌DNA檢測：陽性（+），結(jié)核分枝桿菌RNA擴增定性檢測：陽性（+），結(jié)核感染T細胞r干擾素釋放實驗：陽性（+）。根據(jù)藥敏試驗，遵醫(yī)囑給予哌拉西林舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染、阿米卡星+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+帕司煙肼+環(huán)絲氨酸抗耐藥結(jié)核、苯磺酸氨氯地平片+酒石酸美托洛爾片控制血壓、門冬胰島素注射液+精蛋白生物合成人胰島素注射液控制血糖、枸櫞酸莫沙必利片+復(fù)方消化酶膠囊護胃促消化、霧化解痙、止咳化痰等對癥治療。經(jīng)治療好后患者一般情況可，無明顯咳嗽及咳痰，無胸悶氣緊，無畏寒發(fā)熱等不適，大小便正常。復(fù)查血常規(guī)、生化及CT情況好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。故于2019年11月30日出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。

2 護理

2.1 消毒隔離

該患者診斷為耐藥肺結(jié)核且合并多重耐藥銅綠假單胞菌，根據(jù)傳染病病房和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》的要求，患者單間隔離，做好病房空氣、病房物品體表及地面消毒。每日使用等離子消毒機對病房空氣進行消毒，物體表面用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭，地面使用1000 mg/L的含氯消毒劑拖拭。該患者的診療護理應(yīng)安排在最后集中進行，護理患者時須戴N95防護口罩，穿隔離衣，戴手套，進行吸痰或其他操作時可能發(fā)生患者體液飛濺，應(yīng)佩戴護目鏡及面屏。體溫計、血壓計、聽診器等應(yīng)專用，不能專用的器械，每次使用后用75%酒精或1000 mg/L的含氯消毒劑擦拭。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染。病人的生活用具專用，一次性醫(yī)療垃圾予以焚燒處理。病人出院后對病房物表及床單元進行終末處置。

2.2 氣道的管理

患者有氣管切開導(dǎo)管，下呼吸道直接與大氣相通，喪失了上呼吸道天然防御屏障和加溫加濕作用。致使患者痰液增多，粘稠，不易排除，以及感染的發(fā)生。吳巍巍，蔡奪等研究表明，氣管切開的患者按集束化氣道管理方案實施護理，具體包括：氣道評估及應(yīng)急處理、窒息的發(fā)現(xiàn)及處理、體位管理、吸痰護理、聲門下吸引、氣道濕化、氣囊管理、氣管套管護理、氣管切開部位護理、胸肺部護理、口腔護理、呼吸管路的管理、控制醫(yī)療環(huán)境感染。能減輕氣道水腫，促進痰液排出，預(yù)防窒息，減少肺部感染的發(fā)生[6]。

2.3 基礎(chǔ)護理

每日為患者做2次口腔護理，保持口腔清潔無異味，防止口腔真菌感染；每日做2次尿管護理，消毒尿道口、尿管及會陰部，保持會陰部的清潔干燥，保證每日充分的水分攝入，以達到內(nèi)沖洗的目的，防止發(fā)生逆行尿路感染。各管道均妥善固定，標(biāo)識清楚，避免滑脫及打折。定時予以翻身，保持床單元的平整，使用氣墊床，予以叩背，促進痰液排除。

2.4 用藥護理

遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確的給藥，嚴格執(zhí)行無菌操作?；颊咭钥垢腥炯翱鼓退幗Y(jié)核治療為主，大量使用抗生素注意觀察口腔有無真菌感染及有無腹瀉等腸道反應(yīng)；使用二線抗耐藥結(jié)核藥物應(yīng)注意觀察有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、納差等胃腸道反應(yīng)，有無耳鳴，視力減退，皮膚麻木，瘙癢，皮疹等情況，定期復(fù)查了解其肝腎功是否正常。患者在治療過程中出現(xiàn)持續(xù)耳鳴、臉部皮膚麻木感，經(jīng)醫(yī)生分析系藥物的不良反應(yīng)所致，停用阿米卡星后，癥狀消失。使用降壓、降糖藥控制血壓、血糖，監(jiān)測其血壓血糖波動情況。

2.5 營養(yǎng)支持

該患者為腦出血恢復(fù)期合并耐藥結(jié)核，患者咀嚼、吞咽功能受損，無法正常進食來獲取機體所需營養(yǎng)，而耐藥肺結(jié)核是慢性消耗性疾病，需長期服用抗結(jié)核藥物，而抗結(jié)核藥物往往出現(xiàn)胃腸道的不良反應(yīng)，致使患者食欲減低，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，不能滿足機體的需要。該患者又為糖尿病患者，對飲食的攝入極高的要求，血糖控制不佳，影響結(jié)核病的治療。該患者需要足夠的營養(yǎng)既滿足機體恢復(fù)的需要，又不影響結(jié)核的治療。經(jīng)營養(yǎng)科的會診后，為患者制定個體化營養(yǎng)方案，管喂?fàn)I養(yǎng)膳食，每日監(jiān)測患者空腹及三餐后血糖、血壓、腎功及大便情況，患者未出現(xiàn)異常情況。

2.6 肢體康復(fù)

嚴重腦出血患者往往有肢體功能障礙、語言功能障礙等后遺癥，生活無法自理，生活質(zhì)量下降。予腦出血患者早期介入康復(fù)治療，可以減少并發(fā)癥，較好提高患者的生活自理能力和運動功能，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量[7]。該患者存在肢體功能障礙、語言功能障礙，康復(fù)科醫(yī)生每日在床旁對患者行康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者進行肢體功能的主被動訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)僵硬和變形，及肌肉萎縮，同時指導(dǎo)其進行語言功能訓(xùn)練。

2.7 心理支持

患者正值中年，腦出血致生活無法自理，表達不暢，對自己、對周圍失去控制；耐藥肺結(jié)核病具有傳染性，須隔離治療，長時間治療；合并糖尿病、高血壓須長期服藥控制；病種多，病情重，需要長時間治療，康復(fù)慢等。致患者常常出現(xiàn)緊張、恐懼、抑郁、焦慮等不良情緒，嚴重者可產(chǎn)生治療抵抗。在護理過程中應(yīng)有針對性的給予心理護理，嚴重者可請心身醫(yī)學(xué)科干預(yù)，以減輕患者的心理負擔(dān)，給予心理支持，增強患者心理應(yīng)對能力。

2.8 延續(xù)護理

患者因腦出血導(dǎo)致的后遺癥肢體功能障礙，語言障礙，及需要長期治療的各種慢性疾病，出院后需要長期的康復(fù)治療，需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員給予相應(yīng)的康復(fù)和護理指導(dǎo)，護理需要從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭。研究表明對出院的腦出血患者開展延續(xù)護理可降低腦出血患者的病死率、致殘率，提高患者的生活自理能力及心理適應(yīng)能力[8]。而延續(xù)護理是需要多個部門、多方參與包括門診、社區(qū)、患者及家屬，通過多科的協(xié)作共同制定延續(xù)護理的計劃和目標(biāo)，來提高延續(xù)護理的效果。護士通過上門隨訪，電話、微信、健康講座等一系列方式為患者提供護理。

3 體會

多重耐藥菌（MDRO）是住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的主要病原菌，延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用，甚至導(dǎo)致患者死亡。護士在醫(yī)院感染防控和多重耐藥防控中發(fā)揮著重要且不可替代的作用[9]。護士應(yīng)按照指南的要求，落實各項措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染，減少多重耐藥的發(fā)生。耐藥肺結(jié)核、腦出血后遺癥、糖尿病、高血壓是慢性疾病，治療時間長，療效慢，疾病之間相互影響，易使患者產(chǎn)生不良情緒，負面心理，甚至放棄治療，治療及護理需要多學(xué)科合作。護士應(yīng)鼓勵患者，給予正性心理支持，取得患者及家屬的配合，積極治療，堅持治療，縮短住院時間，使患者早日回歸社會、家庭，提高患者的生活質(zhì)量?；颊咴谧≡浩陂g無法完全康復(fù)，出院以后需繼續(xù)治療，出院后患者及家屬因缺乏疾病的相關(guān)護理知識，患者自我管理效能下降，服藥、康復(fù)依從性差護理全程管理耐多藥結(jié)核病患者，能降等生活質(zhì)量降低等致使治療中斷，病情易反復(fù)，使治療更加困難。采用延伸低再住院次數(shù)，提高耐多藥肺結(jié)核患者服藥依從性，完成治療率明顯提高，從而控制疾病進展[10]，減少再次入院次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費用，合理利用衛(wèi)生資源。