陳捷，劉作強(qiáng)，霍駿業(yè)，陳偉輝

（廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院 生殖中心男科，廣東 中山 528403）

0 引言

無(wú)精子癥是指連續(xù)3次精液及射精后的尿液，以＞3000 g離心標(biāo)本15分鐘后沉渣鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子的癥狀，為男性不育的主要原因。非梗阻性無(wú)精子癥（non-obstructiveazoospermia，NOA）約占無(wú)精子癥人群的60%[1]。Jarow等[2]研究發(fā)現(xiàn)，大約10%的男性不育由NOA引起，這類患者不存在輸精管梗阻，而表現(xiàn)為精子產(chǎn)生極少或不產(chǎn)生，導(dǎo)致精液中沒(méi)有精子NOA常見的原因?yàn)椋焊鞣N原因?qū)е碌牟G丸生精功能障礙，可能是基因缺陷（如性染色體異常、Y染色體的易位和缺失）、隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、輻射和毒素等[3-4]。它是男性生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見的疑難疾病。近年來(lái)，體外受精-胚胎移植技術(shù)發(fā)展迅速，理論上只需要一顆成熟的精子，胚胎試驗(yàn)室專家便可以通過(guò)體外受精-胚胎移植技術(shù)進(jìn)行體外受精，實(shí)現(xiàn)NOA患者孕育具有自己生物學(xué)后代的愿望。1999年，Schlegel[5]教授結(jié)合了睪丸取精技術(shù)和手術(shù)顯微鏡，成功的開展了顯微取精術(shù)（micro-TESE）。2009年，Schlegel報(bào)道：顯微取精術(shù)（Micro-TESE）對(duì)NOA患者取精成功率可達(dá)60%，臨床妊娠率可達(dá)45%。顯微取精術(shù)（micro-TESE）的出現(xiàn)[6]極大地提高了NOA患者睪丸內(nèi)找到精子的概率，這使許多NOA患者有更好的機(jī)會(huì)擁有具有自己遺傳特征的孩子。

本文將選取我院2019年10月至2020年5月期間收治的30例非梗阻性無(wú)精癥患者行顯微取精術(shù)，通過(guò)觀察術(shù)后患者的臨床療效來(lái)對(duì)非梗阻性無(wú)精癥患者顯微取精術(shù)后的安全性進(jìn)行分析。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2019年10月至2020年5月期間收治的30例非梗阻性無(wú)精癥患者，患者年齡23～39歲，平均（30.4±3.6）歲。配偶年齡：19～37歲，平均（29.5±4.05）。配偶同步行控制性促排卵方案。

1.2 方法

1.2.1 睪丸顯微切開取精術(shù)

由患者的病史、查體以及相關(guān)的化驗(yàn)檢查診斷為NOA，向患者及其家屬說(shuō)明手術(shù)方案及手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

毛家明等(2017)[7]研究發(fā)現(xiàn)，取卵前一天，在氣管插管和全身麻醉的情況下，對(duì)睪丸進(jìn)行了顯微切除和精子切除：全身麻醉后，消毒毛巾，取陰囊中部縱切口，依次切開皮、肉膜和鞘膜，暴露并擠出一側(cè)睪丸、附睪。觀察睪丸、附睪、輸精管的發(fā)育情況。沿睪丸赤道水平切開白色膜，充分暴露睪丸組織，避開血管(CarlZeiss，S88)，避免與刀切片血管沿著赤道線睪丸水平的白膜，觀察睪丸組織，用一步一步微觀鑷子和顯微針通過(guò)睪丸實(shí)質(zhì)，選擇良好的發(fā)展模式，壁厚，精小管，立即發(fā)送到試管受精實(shí)驗(yàn)室，機(jī)械件精小管后，在倒置顯微鏡(x400)尋找精子。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精子，則進(jìn)一步探索睪丸的其他部分。如果在一個(gè)睪丸中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精子，用同樣的方法研究對(duì)側(cè)睪丸。上面的方法。白膜切口縫合50條絲線。將睪丸插入鞘內(nèi)，連續(xù)縫合后關(guān)閉切口。陰囊加壓包扎。若兩睪丸均未發(fā)現(xiàn)精子，則將獲得的曲細(xì)精管組織在培養(yǎng)液中培養(yǎng)24小時(shí)，再次觀察精子。

據(jù)Schlegel[5，8]的研究，微精子提取完成有兩個(gè)指標(biāo)：（1）在操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并獲得足夠的可用精子；（2）術(shù)中進(jìn)一步切除和分離睪丸組織，會(huì)影響睪丸的血液供應(yīng)，造成術(shù)后睪丸功能障礙。由于術(shù)中需切開睪丸白質(zhì)瘤，充分暴露睪丸內(nèi)曲精小管，手術(shù)時(shí)間為4-5 h，建議在全身麻醉下進(jìn)行微精子切除術(shù)。對(duì)于一些不適合全身麻醉的患者，我們也嘗試在椎體內(nèi)麻醉的情況下進(jìn)行手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中，由于睪丸組織的牽拉，患者容易出現(xiàn)腹痛。

1.2.2 ICSI，胚胎移植，胚胎冷凍，復(fù)蘇移植

女方按常規(guī)方法采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑長(zhǎng)方案或加尼瑞克拮抗劑方案促排卵，成熟卵母細(xì)胞ICSI受精。觀察受精率、卵裂率、可用胚胎率、臨床妊娠率。取卵當(dāng)日，未獲得精子的患者，卵子進(jìn)行冷凍保存。新鮮周期取卵后第三天移植，不具備移植條件的，全胚冷凍保存。凍融周期都采用激素替代周期，胚胎解凍在移植前2h進(jìn)行。胚胎移植后第28天B超檢查見孕囊者為臨床妊娠。

2 結(jié)果

30例患者顯微取精，23例成功獲取精子，精子獲得率為76.6%?；颊吲渑夹型娇刂菩源倥怕阎芷?，共獲得卵母細(xì)胞501個(gè)，平均（16.7±6.6）。7例未獲得精子的患者，共獲得卵母細(xì)胞154個(gè)，卵母細(xì)胞進(jìn)行玻璃化冷凍保存。另23例患者共347個(gè)卵母細(xì)胞進(jìn)行ICSI受精，受精率為74.8%（259/347），卵裂率為92.50%（239/259），可用胚胎數(shù)118個(gè)，可用胚胎率為49.5%，平均（3.8±1.8）。

6例新鮮周期移植，全部成功妊娠，2例已分娩2健康嬰兒，另外4例持續(xù)妊娠中。其余17例行全胚冷凍。7例于胚胎冷凍3個(gè)月后行解凍復(fù)蘇移植，5例成功妊娠，3例已分娩，另外2例持續(xù)妊娠中。

3 討論

無(wú)精子癥是男性生殖醫(yī)學(xué)中常見的疑難雜癥。隨著體外受精-胚胎移植技術(shù)的發(fā)展，特別是胞漿內(nèi)精子注射技術(shù)的引入，無(wú)精子癥患者可以擁有自己的遺傳后代。NOA患者成功治療的關(guān)鍵是通過(guò)藥物促進(jìn)睪丸生精，通過(guò)手術(shù)方法從精子發(fā)生功能障礙患者的睪丸中獲得成熟的生精精子。

1995年，Donoso等在臨床上首先采用了開放性睪丸活檢術(shù)（testicularspermextraction，TESE），并成為NOA患者是否有精子的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但開放性睪丸活檢術(shù)定位精準(zhǔn)度較差[10]，1999年Schlegel[4]首次報(bào)道了睪丸顯微取精術(shù)，沿著睪丸赤道面打開白膜，在手術(shù)顯微鏡下尋找飽滿、不透明的生精小管，尋找合適的精子。多項(xiàng)臨床研究表明，顯微取精術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的取精方法，睪丸的精子發(fā)生的條件不僅可以探索在最大的程度上和范圍，以提高精子采集率，但也在顯微鏡的幫助下可以減少損傷睪丸血管，減少組織從睪丸組織中提取，以保護(hù)睪丸功能。作為一種安全、廣泛使用和必要的治療方法，顯微取精術(shù)已經(jīng)成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外發(fā)展最快的NOA患者的取精技術(shù)。

國(guó)內(nèi)外大量臨床研究，說(shuō)微觀以美術(shù)相比傳統(tǒng)睪丸帶美術(shù)(包括穿刺精華，減少睪丸，直接降低睪丸手術(shù))，不僅是世界上最大范圍的睪丸精子生產(chǎn)和勘探在最大的程度上，從而大大提高精子的速度，也是保護(hù)睪丸血管和函數(shù)，借助顯微鏡可以減少對(duì)睪丸血管的損傷，減少?gòu)牟G丸組織中提取的組織，可以減少損傷。微萃取作為一種安全、廣泛應(yīng)用和必要的治療手段，已逐漸成為大多數(shù)NOA患者的首選。

綜上所述，微精子提取技術(shù)因其獲取精子率高、睪丸損傷小等優(yōu)點(diǎn)而得到男性生殖專家的廣泛認(rèn)可和共識(shí)，被認(rèn)為是治療NOA患者的一種合適、安全的方法。通過(guò)本次臨床實(shí)踐，我們建議術(shù)前充分評(píng)估患者的情況，預(yù)測(cè)和估計(jì)患者的精子獲取率，討論患者的夫妻關(guān)系，選擇最適合他們的手術(shù)方案；術(shù)中進(jìn)行精確的手術(shù)，以減少睪丸組織探查過(guò)程中對(duì)睪丸的損害，并尋找可能的生精灶。術(shù)后密切隨訪，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血清睪酮水平及性生活質(zhì)量。