陳捷，劉作強，霍駿業(yè)，陳偉輝

（廣東省中山市博愛醫(yī)院 生殖中心男科，廣東 中山 528403）

0 引言

無精子癥是指連續(xù)3次精液及射精后的尿液，以＞3000 g離心標本15分鐘后沉渣鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子的癥狀，為男性不育的主要原因。非梗阻性無精子癥（non-obstructiveazoospermia，NOA）約占無精子癥人群的60%[1]。Jarow等[2]研究發(fā)現(xiàn)，大約10%的男性不育由NOA引起，這類患者不存在輸精管梗阻，而表現(xiàn)為精子產(chǎn)生極少或不產(chǎn)生，導致精液中沒有精子NOA常見的原因為：各種原因?qū)е碌牟G丸生精功能障礙，可能是基因缺陷（如性染色體異常、Y染色體的易位和缺失）、隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、輻射和毒素等[3-4]。它是男性生殖醫(yī)學領(lǐng)域常見的疑難疾病。近年來，體外受精-胚胎移植技術(shù)發(fā)展迅速，理論上只需要一顆成熟的精子，胚胎試驗室專家便可以通過體外受精-胚胎移植技術(shù)進行體外受精，實現(xiàn)NOA患者孕育具有自己生物學后代的愿望。1999年，Schlegel[5]教授結(jié)合了睪丸取精技術(shù)和手術(shù)顯微鏡，成功的開展了顯微取精術(shù)（micro-TESE）。2009年，Schlegel報道：顯微取精術(shù)（Micro-TESE）對NOA患者取精成功率可達60%，臨床妊娠率可達45%。顯微取精術(shù)（micro-TESE）的出現(xiàn)[6]極大地提高了NOA患者睪丸內(nèi)找到精子的概率，這使許多NOA患者有更好的機會擁有具有自己遺傳特征的孩子。

本文將選取我院2019年10月至2020年5月期間收治的30例非梗阻性無精癥患者行顯微取精術(shù)，通過觀察術(shù)后患者的臨床療效來對非梗阻性無精癥患者顯微取精術(shù)后的安全性進行分析。

1 資料及方法

1.1 研究對象

選取我院2019年10月至2020年5月期間收治的30例非梗阻性無精癥患者，患者年齡23～39歲，平均（30.4±3.6）歲。配偶年齡：19～37歲，平均（29.5±4.05）。配偶同步行控制性促排卵方案。

1.2 方法

1.2.1 睪丸顯微切開取精術(shù)

由患者的病史、查體以及相關(guān)的化驗檢查診斷為NOA，向患者及其家屬說明手術(shù)方案及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的風險，并簽署知情同意書。

毛家明等(2017)[7]研究發(fā)現(xiàn)，取卵前一天，在氣管插管和全身麻醉的情況下，對睪丸進行了顯微切除和精子切除：全身麻醉后，消毒毛巾，取陰囊中部縱切口，依次切開皮、肉膜和鞘膜，暴露并擠出一側(cè)睪丸、附睪。觀察睪丸、附睪、輸精管的發(fā)育情況。沿睪丸赤道水平切開白色膜，充分暴露睪丸組織，避開血管(CarlZeiss，S88)，避免與刀切片血管沿著赤道線睪丸水平的白膜，觀察睪丸組織，用一步一步微觀鑷子和顯微針通過睪丸實質(zhì)，選擇良好的發(fā)展模式，壁厚，精小管，立即發(fā)送到試管受精實驗室，機械件精小管后，在倒置顯微鏡(x400)尋找精子。如果沒有發(fā)現(xiàn)精子，則進一步探索睪丸的其他部分。如果在一個睪丸中沒有發(fā)現(xiàn)精子，用同樣的方法研究對側(cè)睪丸。上面的方法。白膜切口縫合50條絲線。將睪丸插入鞘內(nèi)，連續(xù)縫合后關(guān)閉切口。陰囊加壓包扎。若兩睪丸均未發(fā)現(xiàn)精子，則將獲得的曲細精管組織在培養(yǎng)液中培養(yǎng)24小時，再次觀察精子。

據(jù)Schlegel[5，8]的研究，微精子提取完成有兩個指標：（1）在操作過程中發(fā)現(xiàn)并獲得足夠的可用精子；（2）術(shù)中進一步切除和分離睪丸組織，會影響睪丸的血液供應，造成術(shù)后睪丸功能障礙。由于術(shù)中需切開睪丸白質(zhì)瘤，充分暴露睪丸內(nèi)曲精小管，手術(shù)時間為4-5 h，建議在全身麻醉下進行微精子切除術(shù)。對于一些不適合全身麻醉的患者，我們也嘗試在椎體內(nèi)麻醉的情況下進行手術(shù)。在手術(shù)過程中，由于睪丸組織的牽拉，患者容易出現(xiàn)腹痛。

1.2.2 ICSI，胚胎移植，胚胎冷凍，復蘇移植

女方按常規(guī)方法采用促性腺激素釋放激素激動劑長方案或加尼瑞克拮抗劑方案促排卵，成熟卵母細胞ICSI受精。觀察受精率、卵裂率、可用胚胎率、臨床妊娠率。取卵當日，未獲得精子的患者，卵子進行冷凍保存。新鮮周期取卵后第三天移植，不具備移植條件的，全胚冷凍保存。凍融周期都采用激素替代周期，胚胎解凍在移植前2h進行。胚胎移植后第28天B超檢查見孕囊者為臨床妊娠。

2 結(jié)果

30例患者顯微取精，23例成功獲取精子，精子獲得率為76.6%?；颊吲渑夹型娇刂菩源倥怕阎芷?，共獲得卵母細胞501個，平均（16.7±6.6）。7例未獲得精子的患者，共獲得卵母細胞154個，卵母細胞進行玻璃化冷凍保存。另23例患者共347個卵母細胞進行ICSI受精，受精率為74.8%（259/347），卵裂率為92.50%（239/259），可用胚胎數(shù)118個，可用胚胎率為49.5%，平均（3.8±1.8）。

6例新鮮周期移植，全部成功妊娠，2例已分娩2健康嬰兒，另外4例持續(xù)妊娠中。其余17例行全胚冷凍。7例于胚胎冷凍3個月后行解凍復蘇移植，5例成功妊娠，3例已分娩，另外2例持續(xù)妊娠中。

3 討論

無精子癥是男性生殖醫(yī)學中常見的疑難雜癥。隨著體外受精-胚胎移植技術(shù)的發(fā)展，特別是胞漿內(nèi)精子注射技術(shù)的引入，無精子癥患者可以擁有自己的遺傳后代。NOA患者成功治療的關(guān)鍵是通過藥物促進睪丸生精，通過手術(shù)方法從精子發(fā)生功能障礙患者的睪丸中獲得成熟的生精精子。

1995年，Donoso等在臨床上首先采用了開放性睪丸活檢術(shù)（testicularspermextraction，TESE），并成為NOA患者是否有精子的金標準[9]。但開放性睪丸活檢術(shù)定位精準度較差[10]，1999年Schlegel[4]首次報道了睪丸顯微取精術(shù)，沿著睪丸赤道面打開白膜，在手術(shù)顯微鏡下尋找飽滿、不透明的生精小管，尋找合適的精子。多項臨床研究表明，顯微取精術(shù)相對于傳統(tǒng)的取精方法，睪丸的精子發(fā)生的條件不僅可以探索在最大的程度上和范圍，以提高精子采集率，但也在顯微鏡的幫助下可以減少損傷睪丸血管，減少組織從睪丸組織中提取，以保護睪丸功能。作為一種安全、廣泛使用和必要的治療方法，顯微取精術(shù)已經(jīng)成為近年來國內(nèi)外發(fā)展最快的NOA患者的取精技術(shù)。

國內(nèi)外大量臨床研究，說微觀以美術(shù)相比傳統(tǒng)睪丸帶美術(shù)(包括穿刺精華，減少睪丸，直接降低睪丸手術(shù))，不僅是世界上最大范圍的睪丸精子生產(chǎn)和勘探在最大的程度上，從而大大提高精子的速度，也是保護睪丸血管和函數(shù)，借助顯微鏡可以減少對睪丸血管的損傷，減少從睪丸組織中提取的組織，可以減少損傷。微萃取作為一種安全、廣泛應用和必要的治療手段，已逐漸成為大多數(shù)NOA患者的首選。

綜上所述，微精子提取技術(shù)因其獲取精子率高、睪丸損傷小等優(yōu)點而得到男性生殖專家的廣泛認可和共識，被認為是治療NOA患者的一種合適、安全的方法。通過本次臨床實踐，我們建議術(shù)前充分評估患者的情況，預測和估計患者的精子獲取率，討論患者的夫妻關(guān)系，選擇最適合他們的手術(shù)方案；術(shù)中進行精確的手術(shù)，以減少睪丸組織探查過程中對睪丸的損害，并尋找可能的生精灶。術(shù)后密切隨訪，實時監(jiān)測患者血清睪酮水平及性生活質(zhì)量。