文/王淑君 高超

糖尿病腎病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎衰竭的最主要原因。自2011 年起，糖尿病腎病在慢性腎臟病中的比例超過腎小球腎炎相關(guān)腎病，并且差距不斷增大，目前已經(jīng)成為慢性腎臟病進(jìn)展到終末期腎臟病的首要病因。此外，糖尿病腎病還會(huì)大幅增加2 型糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期診斷和積極合理的干預(yù)對(duì)于改善糖尿病腎病患者的預(yù)后、提高其生活質(zhì)量具有重要意義。那么，糖尿病腎病有哪些危險(xiǎn)因素？如何進(jìn)行篩查和診斷？糖尿病腎病如何預(yù)防和治療？帶著這些疑問，本刊編輯部近日采訪了南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年腎科主任趙衛(wèi)紅教授。

糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素

糖尿病腎病的發(fā)生是多種危險(xiǎn)因素相互協(xié)同累積作用的結(jié)果?，F(xiàn)有證據(jù)表明，引發(fā)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素可分為糖尿病相關(guān)因素（糖尿病病程、血糖不達(dá)標(biāo)和糖尿病視網(wǎng)膜病變等）、腎功能相關(guān)因素（白蛋白尿和/或腎小球?yàn)V過率下降）、心血管疾病危險(xiǎn)因素（高齡、高血壓、脂代謝紊亂、肥胖等）及其他因素（尿酸升高等）。其中，有些因素是可以糾正的，如生活方式、胰島素抵抗、高尿酸血癥等；有些因素?zé)o法糾正，如遺傳、種族、糖尿病病程、家族史等。

糖尿病腎病的篩查和診斷

糖尿病腎病系慢性高血糖所致的腎臟損害,病變可累及全腎，包括腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和(或)腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降為主要特征,可進(jìn)展為終末期腎臟病。1 型糖尿病患者應(yīng)在糖尿病診斷5年后定期進(jìn)行腎臟病篩查；2 型糖尿病患者在診斷時(shí)即可能伴有腎病，確診后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病變篩查，且以后應(yīng)每年至少篩查1 次。篩查指標(biāo)應(yīng)包括：任意時(shí)點(diǎn)的尿標(biāo)本(清晨首次尿最佳)檢測(cè)尿白蛋白與肌酐比值，評(píng)估尿白蛋白排泄；測(cè)量血肌酐值,并計(jì)算腎小球?yàn)V過率。

根據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，在大部分糖尿病患者中出現(xiàn)以下任何一條可考慮糖尿病腎病：①大量或顯性蛋白尿；②糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿；③10 年以上糖尿病病程的1 型糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿。

趙衛(wèi)紅主任提醒：“需注意的是，糖尿病患者合并腎臟損害，除糖尿病腎病外還可能由非糖尿病腎病引起。因此，糖尿病合并腎臟損害不一定都是糖尿病腎病。當(dāng)伴隨以下情況應(yīng)考慮到可能系非糖尿病原因所致：①無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；②腎小球?yàn)V過率過慢或過快下降；③蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；④頑固性高血壓；⑤腎沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；⑥存在其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；⑦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑開始治療后2～3 個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降超過30%。如患者無(wú)腎活檢禁忌證，則需進(jìn)行腎穿刺活檢以明確診斷。”

糖尿病腎病的治療

趙衛(wèi)紅主任強(qiáng)調(diào)，糖尿病腎病的治療目的包括減少蛋白尿、延緩腎病進(jìn)展、預(yù)防心血管疾病并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量。我們需要積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)、綜合干預(yù)，良好的生活方式以及有效的血糖、血壓、血脂控制則是防治糖尿病腎病的關(guān)鍵。

1.生活方式指導(dǎo)：包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)、戒酒、戒煙、合理控制體重。

糖尿病腎病患者能量攝入應(yīng)基本與非糖尿病慢性腎臟病患者相似，但過于肥胖的2 型糖尿病患者需適當(dāng)限制能量，直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。糖尿病腎病患者應(yīng)避免高蛋白飲食，推薦蛋白每日攝入量約0.8 克/千克，已開始透析患者蛋白攝入量可適當(dāng)增加。蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α 酮酸制劑。應(yīng)限制鹽的攝入（低于6 克/天），但不應(yīng)低于3 克/天。

合理控制體重是糖尿病腎病患者生活方式管理的重要環(huán)節(jié)之一，建議糖尿病腎病患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下制定適合自己的規(guī)律的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。同時(shí)應(yīng)限制煙酒，特別是肥胖、高血壓和高甘油三酯血癥的患者。

2.控制血糖。

有效的血糖控制可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展，所有糖尿病腎病患者均應(yīng)進(jìn)行合理的降糖治療并制定個(gè)體化的降糖方案。血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白不超過7%。對(duì)中老年患者及其他有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，不應(yīng)過分嚴(yán)格控制血糖，糖化血紅蛋白控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7%～9%。降糖藥的選擇應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征以及患者的腎功能水平綜合判斷。某些在腎臟代謝或排泄的藥物，在糖尿病腎病尤其是腎功能不全的患者中，經(jīng)腎排泄減少或其活性代謝產(chǎn)物的清除減少，可引起低血糖等不良反應(yīng)，這些藥物在腎功能下降時(shí)需酌情減量或停藥。

新型降糖藥物的不斷研發(fā)和進(jìn)展給糖尿病腎病的治療帶來(lái)了新的機(jī)遇，其中鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑是最引人關(guān)注的降糖藥物之一。新近完成的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑心血管結(jié)局的幾項(xiàng)大型臨床研究試驗(yàn)結(jié)果表明，其可顯著降低糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)腎臟結(jié)局有積極影響，可減少微量白蛋白尿和復(fù)合性腎臟結(jié)局。

3.控制血壓。

血壓升高是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。此外，高血壓也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。研究表明，強(qiáng)化血壓控制可使患者的心血管病終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)下降20%～30%。降壓目標(biāo)：推薦超過18 歲的非妊娠糖尿病患者血壓應(yīng)控制在140/90 毫米汞柱以下，對(duì)伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在130/80 毫米汞柱以下可能獲益更多。

降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的且被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。糖尿病腎病患者首選使用其中一種，不能耐受時(shí)以另一種替代，使用期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水平。二者降壓效果不理想時(shí)，可聯(lián)合使用鈣拮抗劑、利尿劑、β 受體阻滯劑等降壓藥物。

4.糾正脂質(zhì)代謝紊亂。

糖尿病腎病患者常常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，積極糾正患者體內(nèi)脂代謝紊亂對(duì)延緩糖尿病腎病進(jìn)展、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。降脂目標(biāo)：低密度脂蛋白膽固醇水平降至2.6 毫摩/升以下（并發(fā)冠心病降至1.86 毫摩/升以下），甘油三酯降至1.5 毫摩/升。建議首選他汀類藥物，阿托伐他汀無(wú)需根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量。辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀在輕至中度腎功能受損時(shí)無(wú)需調(diào)整用量，但禁用于重度腎功能不全患者。貝特類藥物僅推薦用于嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者（重度腎功能不全患者禁用）。

5.腎臟替代治療。

腎小球?yàn)V過率低于15 毫升/分鐘/1.73 米2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。

糖尿病腎病的預(yù)防

糖尿病腎病由于早期缺乏臨床癥狀易被患者忽視，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的宣教。臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)做到對(duì)具有高危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行糖尿病的早期篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。確診糖尿病的患者，除了需要監(jiān)測(cè)血糖水平、定期進(jìn)行眼底檢查以外，對(duì)于腎功能正常且無(wú)蛋白尿的患者也應(yīng)長(zhǎng)期且定期監(jiān)測(cè)尿蛋白、腎功能，并對(duì)糖尿病腎病發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（如心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素和尿酸水平等）進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。