韓新巍 畢永華 李兆南
2008年的一個早晨,河南知名的眼外傷專家,88歲高齡的張效房教授第三次短暫性腦缺血發(fā)作,并出現(xiàn)了意識模糊,經(jīng)過2個多小時內(nèi)科藥物治療病情毫無緩解,很快意識喪失、昏迷。在搶救現(xiàn)場的多位神經(jīng)內(nèi)科專家、親屬、單位領(lǐng)導等都焦急萬分,不知如何是好。5天前,張教授第一次出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、意識模糊時,磁共振血管成像(MRA)提示一側(cè)椎動脈閉塞,另一側(cè)椎動脈嚴重狹窄達90%。診斷為椎基底動脈粥樣硬化性狹窄,顱內(nèi)后循環(huán)缺血。此次癥狀的發(fā)作并進行性加重,極可能是嚴重狹窄的椎動脈合并血栓形成后完全阻塞了血管。緊急實施介入治療,通過及時進行導管溶栓和內(nèi)支架植入的介入治療后,張教授康復出院。如今100歲高齡的他依然工作在臨床一線。
什么原因引起中老年頭暈、瞌睡、忘事和一過性意識喪失
腦血管疾病已經(jīng)成為中國人健康的“第一殺
手”,死亡率和殘疾率均在第一位,嚴重威脅著中老年人的健康和生命。
長期高血壓、高血糖、高血脂,長期抽煙可引起動脈粥樣硬化性血管狹窄,動脈硬化性腦血管狹窄都是患者自己長期“慣養(yǎng)”出來的疾病。我們黃種人容易發(fā)生腦動脈狹窄,可發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(供血大腦的前循環(huán)),也可發(fā)生于椎基底動脈系統(tǒng)(供血小腦和腦干的后循環(huán))。如果出現(xiàn)腦血管重度狹窄(椎基底動脈管腔狹窄率>75%)可引起腦細胞和神經(jīng)纖維供血不足,出現(xiàn)腦細胞缺血、變性壞死,導致腦梗死的發(fā)生。壞死腦組織所支配的各種功能,比如說話和四肢活動等,將永遠喪失,人體會發(fā)生永久性殘廢。
椎基底動脈屬于后循環(huán),后循環(huán)狹窄缺血,引起小腦和腦干血流灌注減少,可出現(xiàn)頭暈、嗜睡等癥狀。若血管狹窄的同時又繼發(fā)形成血栓,可完全阻斷血流,常在幾秒鐘到幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)肢體活動障礙、意識喪失或陷入昏迷。腦細胞和神經(jīng)纖維是人體內(nèi)最“嬌貴”的細胞和組織,椎基底動脈被阻塞后,腦神經(jīng)纖維缺血12小時~24小時將永遠壞死,并且終生無法再生修復。
后循環(huán)缺血的診斷
腦血管狹窄腦缺血幾乎都有先兆,表現(xiàn)為發(fā)作幾秒鐘至幾分鐘,或者幾小時不等的頭暈、言語不利,或意識喪失,多在早晨起床時,或平臥與坐立位時突然站起來的時候發(fā)生,經(jīng)臥床休息或治療后恢復。這稱之為短暫性腦缺血,是顱內(nèi)動脈嚴重狹窄后,當體循環(huán)血量突然增多,而腦循環(huán)血量相對減少時,腦組織一過性低血流灌注引起腦細胞功能異常。
患者突然發(fā)生頭暈、四肢感覺異常、活動障礙、語言喪失或意識喪失,甚至迅速發(fā)展到昏迷狀態(tài),持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不緩解者,極有可能是后循環(huán)血液循環(huán)完全阻斷,應(yīng)該盡快進行腦血管成像檢查,如頭頸聯(lián)合CTA(CT血管造影)或MRA檢查。緊急情況下,也可以直接進行介入全腦血管造影,血管造影要進行三維立體成像,準確顯示椎基底動脈狹窄、閉塞的部位和長度。診斷椎基底動脈狹窄,弓上動脈的CTA檢查能夠完全代替全腦血管造影。然而,全腦血管造影仍是診斷的“金標準”,而且診斷后可同步實施微創(chuàng)介入治療。
后循環(huán)缺血的介入治療
近年來,隨著無創(chuàng)傷性腦血管成像技術(shù)CTA和MRA的飛速發(fā)展與技術(shù)普及,越來越多的椎基底動脈狹窄或閉塞得以診斷。有過短暫性腦缺血發(fā)生,弓上動脈的CTA或MRA檢查發(fā)現(xiàn)椎基底動脈狹窄率>75%,要盡可能在腦功能正常期間進行腦血管狹窄預防性的介入治療,防止狹窄加劇或合并血栓形成而導致腦組織持續(xù)性缺血。采用球囊擴張成形或內(nèi)支架植入治療,可徹底解除動脈狹窄,是避免腦組織壞死,防止昏迷、癱瘓等殘廢發(fā)生的有效治療方法。
對于椎基底動脈完全閉塞者,極可能是狹窄基礎(chǔ)上合并血栓形成。多次短暫性腦缺血發(fā)作,最終椎基底動脈狹窄合并血栓形成時,必須盡早進入急診綠色救治通道實施腦缺血的介入治療。在腦缺血時窗內(nèi),即腦細胞還沒有缺血壞死前,采用微創(chuàng)介入技術(shù),消除血栓、解除狹窄恢復后循環(huán)血流,方能避免腦壞死和避免發(fā)生終生殘疾,讓患者完全康復。患者可選擇的微創(chuàng)介入技術(shù)有以下幾種:
1.導管接觸溶栓與取栓術(shù)。經(jīng)股動脈穿刺、經(jīng)導引導管把微導管直接插到椎基底動脈的血栓區(qū)域,經(jīng)導管直接向血栓內(nèi)注射溶栓藥物,通過大量的溶栓藥物進入血栓,可以在很短的時間(10分鐘~30分鐘)溶解血栓,使血管再通、恢復血流。也可使用特殊的取栓支架,套取血栓并拉出體外。
2.內(nèi)支架植入術(shù)。采用微創(chuàng)介入技術(shù)插導管至血管狹窄區(qū)域,通過導管將內(nèi)支架送入動脈狹窄區(qū),釋放內(nèi)支架以永久擴張動脈狹窄,恢復腦動脈正常管腔,恢復腦組織的正常血液供應(yīng)。